第 108 期 【 專業論壇 】 參考實證為基礎的臨床指引做物理治療臨床決策：案例討論 5

吳英黛 過去的臨床指引多以專家意見或團體共識為主，容易受到專家個人習慣、偏好，與專業背景的影響。近年來，幾乎每一專業團體所發展的臨床指引，都會先廣集文獻資料，以高品質的研究實證為基礎，來形成和發展臨床指引。臨床指引發展者會評估實證品質，訂出實證分級（level of evidence）和建議等級（grade of recommendation），各專業團體通常都會對實證分級和建議等級先訂有一定標準。 在實證醫學的風潮下，感覺未來可能不再會出現沒有實證和推薦分級的臨床指引，除非是沒有研究的實證或實證的品質過差或相衝突時，才會使用專家看法、病人或專業經驗，或學者專家的共識，但也會註明其實證分級和推薦等級，通常這樣的情形實證分級和推薦等級會較差。2011年美國心臟學會更新婦女預防心血管疾病的指引時，將原來題目中實證為基礎的指引改為效果為基礎的指引（effectiveness-based guidelines），強調做實證和推薦等級時應考慮到臨床執業時的好處和風險，而不是只著眼於臨床研究觀察到的好處或效果（efficacy），而且摒除未有足夠證據的推薦，效果為基礎的指引是否會成為未來臨床指引的新趨勢，仍有待觀察。 案例： 73歲王先生8年前從鄉政府公務員職位退休，除了因高血壓病史、規律服藥外，身體尚稱健康。2年前發生一次右腦小中風，神經學上恢復良好。近日自覺體力差、家人也說他活動範圍有愈來愈小的現象，在附近神經科診所看診、領藥後，同意到附設的物理治療單位接受治療。治療師評估顯示王先生關節活動度正常、左側肢體的動作有獨立的控制、一般肌力為’Good’，請問物理治療計畫建議為何？ 美國運動醫學會（American College of Sports and Medicine）與美國兩大心臟專業團體（American Heart Association and American College of Cardiology）發表老年人身體活動的實證指引，對有氧運動的推薦等級和證據等級分別為I / A，阻力運動為IIa / A、平衡運動為IIa / A、柔軟度運動則為IIb / B。數字愈小或字母順序愈前，表示證據和推薦等級愈高。三種運動證據等級相同，但有氧運動被推薦的等級最高、應該是採行的首選，而阻力運動和平衡運動是合理的治療、是可推薦的，至於柔軟度運動，實證等級略遜一籌，是可以考慮、療效較不確定的一種運動。 根據上述的指引，王先生的物理治療計畫應以有氧和阻力訓練為主，物理治療師應提供有氧和阻力訓練進一步的運動處方和訓練計畫，包括何種運動或訓練肌群的動作、時間或次數、每週頻率、訓練強度，以及進展計畫。至於應採何種監測模式，則可讓王先生做居家自我訓練，並定期追蹤、監測和更新計畫，或者請王先生先到診所來接受監測下的運動訓練一陣子，待充分瞭解、可自行有效執行時，再逐漸改為居家的自我訓練。