淺談中風神經之踝足裝具
1. 黃珏蓉（台灣大學物理治療學系暨研究所）
2. 胡喻婷（醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院復健部物理治療
台北市物理治療師公會）
通訊作者：
黃珏蓉
台北市中正區徐州路17號3樓306室
中風會造成不同程度的神經功能受損，使得功能性活動受限與生活品質降低。1對於偏癱病患來說，姿勢控制、穩定能力與平衡是常見的問題，像是站立時，健、患側腳體重分布不均與身體搖擺度增加，或是體重移轉能力減少，2進而影響行走能力與增加跌倒風險。
輔具，可以彌補身體缺失、增進功能。對於中風病患來說，使用適當的輔具，不但有助於其復健療程，更可以降低日常生活發生危險的機率與提高獨立性，且各縣市政府社會局也提供補助金額，減低民眾負擔。病患在申請補助時，需要檢附醫生診斷證明書或是輔具評估建議書等相關文件，3如：神經科醫師可提供病患需要手動床、電動床、輪椅等診斷證明書，但復健輔助類輔具，例如常用來改善中風病患步態之踝足裝具（ankle-foot orthoses， 簡稱AFO），為橫跨踝關節支撐足部與下腿部的支架，則須透過轉介程序到其他專科醫師診斷、證明，易使病患在醫院內奔波與延長等待天數。
AFO之臨床應用廣泛，針對中風病患主要在解決：（１）患側踝關節背屈不足，行走時易在擺動期產生腳趾拖地或站立期無法良好著地（heel strike）；（２）站立期距骨下關節內外向穩定度不夠（mediolateral subtalar instability）；（３）著地的中、後期，膝關節的穩定度不夠等問題，4-5進而改善其步態、增加行走速度、6減少行走時能量消耗，更重要的是，降低患側在擺動期，因垂足而跌倒之機率。AFO可增加患側承重能力與生物回饋，現今也被認為有助於站立平衡與姿勢對稱性。7
臨床適應症
正常步態，踝關節背屈在站立期所需角度為10-15度，而擺動期踝關節則需維持在正中位。8當病患因神經控制受損或肌力不足，無法使踝關節產生上述動作，或是病患在復健初期，其功能獨立量表（Functional Independence Measure, 簡稱FIM）在上下樓梯和行走向度，分數低於2分；伯格式平衡量表分數在25分以下，5就可能有AFO處方之必要性。
材料、種類與附加配件
依使用的材料，AFO一般可分成金屬AFO與塑膠AFO。塑膠AFO使用塑材多以聚丙烯（polypropylene）為主，除了易塑、可量身訂做或配合不同的關節面外，塑膠AFO相較於金屬AFO，有便宜、重量輕與美觀的優點。多以塑膠AFO取代傳統的金屬AFO，5,9做為治療缺少腳踝背屈之偏癱病患的優先選擇。
塑膠AFO會因材料使用厚度、腳踝修剪線（trim-line）位置與起始腳踝固定角度不同，對於膝或踝關節的影響而有所不同，且可附加彈簧或活動關節（hinged joint），以增加行走時之推進力，甚或控制踝關節動作。但因從量製到修改，往往需費時1-2禮拜，無法有效早期介入中風病患，今國內多使用低溫塑材AFO，此為健保給付，依各醫院申請流程、常由職能治療師製作，製作時間可縮短至15-20分鐘，但低溫塑材和高溫塑材相比之下，較易磨損，且其化學、物理耐受度需進一步探討。4,10
AFO式樣很多，如床上用、環圍式等，但臺灣最常見中風病人日常使用的有以下兩類：
後穿式踝足裝具（posterior AFO）
典型的AFO包含底板，從腳趾（phalanges）或腳底板（footplate），向蹠骨頭（metatarsal head）延伸；有足跟杯（heel cup）包住距骨下關節（subtalar joint），以維持正中位與防止蹠屈動作；沿小腿後側向上延伸，其近端上緣中止在脛骨粗隆遠端之水平面，其外側緣比腓骨頭頂端低1吋。11此種多為後方葉片（posterior leaf）型，傳統使用薄壓（lamination）或抽吸成型（vacuum-forming）技巧，取出下肢的全壓式石膏模（positive plaster model）來製成，會包住腳跟的AFO，又稱為後穿式AFO。
後穿式AFO，發展歷史悠久、技術純熟，現今會使用不同材質、設計或是加上配件（彈簧、活動關節等），來達到病患不同需求與功能，目前多屬此類。過去文獻認為，6-7,11使用後穿式AFO可以有效改善中風偏癱病患身體搖晃、姿勢對稱、患側腳行走時站立時間、步長、行走速度、效率與整體步態。但由於後穿式AFO不是附加於鞋上，要不就是得穿入鞋內才可站立或行走，不適合室內裸足使用。
前穿式踝足裝具（anterior AFO）
前穿式AFO，其底板位在蹠骨區，剛好在蹠骨頭之後方；跟骨處為裸露；腳踝與小腿前方為被覆蓋。其重量輕、穿脫容易且適合室內裸足行走。學者曾提出，對於改善偏癱病患之步態，使用前穿式或後穿式AFO，兩者無顯著差異。5由於前穿式AFO提供踝關節較多空間，因此不用犧牲踝關節部分活動度，相較於底板皆為堅硬材質之後穿式AFO來說，可以保留踝關節策略。當站立在不穩定之平面，可以有較好的姿勢穩定能力、降低身體搖晃。12目前也有學者認為，前穿式AFO因腳跟裸露，直接與地面接觸，除了防止滑倒外，可獲得較多的體感覺輸入到中樞神經系統做感覺整合。不過，後穿式與前穿式AFO兩者體感覺輸入之差異影響，仍需進一步証實。
臨床應用考量
每一種的AFO都有其特性與治療目的，並無一種AFO適用任何病患，如何替病患選擇適當的AFO，必須考慮病患膝踝控制的情形、需求和治療目的。像是病患有較長時間需在室內行走，或是需要較多腳踝動作去調整直立姿勢，可考慮使用前穿式AFO；12踝關節穩定度差或是需長期穿戴的病患，可以用金屬AFO；或是病患有強烈的馬蹄足內翻， 則處方可為固定式（solid）AFO。5目前也有學者提出，中風時間小於六個月相較於中風時間大於十二個月以上之病患，使用AFO可有效改善站姿對稱、動態站立平衡與步頻（cadence）或行走速度。7
此外，AFO雖然提供良好的腳踝穩定度，特別是針對認知功能受影響的病患，但AFO也會影響正常的踝關節之動作、主動的腳踝穩定度和平衡反應。像是當病患在站立後期擁有推進能力，但因穿戴AFO受限，可能導致肌肉失用或功能復原延遲。除前穿式AFO可在室內裸足行走外，AFO皆一定要搭配鞋子穿戴，病患通常為了使AFO容易穿入，需將鞋子尺寸加大。
病人的滿意度通常是處方後最立即的回應，大多病患在使用初期，對於AFO之外觀、使用、動作限制或是重量上多有疑慮，且較重視AFO所帶來的功能和動作品質。學者認為配置後的再評估是必要且重要的，當病患恢復或是復健成功後，AFO可能就失去其必要性，8然而目前還未有一套較客觀的標準出現。曾有學者指出，最適當的AFO為個別化設計、重量輕、可穿入鞋內，且允許或限制踝關節背屈或蹠屈動作，伴隨腳前面有弧型。6但現今對於AFO相關實證，仍顯不足。
現行的健保制度下，中風病人以長期配置AFO為例，多為復健科醫師照會職能治療師予以製作。然於物理治療綜合評估表-在評估病人的肌肉狀況、感覺、功能與了解其他藥物治療與實驗室檢查等後，物理治療師也需瞭解病人的維生系統、輔具與環境（7A－輔具需求評估），其中包括AFO。物理治療師亦應具備AFO相關的專業知識，以促進介入計畫與病人預後。很多中風病人因為膝踝控制不佳導致步態不穩、害怕跌倒而減少行走等下肢功能的活動，進而影響長期預後。為讓病人在最短的時間內獲得良善合宜的AFO，是否可由可直接轉介物理治療的醫師開立處方或經由良好訓練的物理治療師評估、製作都是值得學業界思考的議題。
文獻參考
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