(The Iliopsoas tightness related backache)

慈濟綜合醫院大林分院 李建興 物理治療師

髂腰肌為姿勢性肌肉(postural muscle)，因此較容易傾向緊縮的現象。其主要由腰大肌(psoas major)與髂肌(iliacus)所組成，附著於腰椎、骨盆及髖關節等處，也是人體少數橫跨多關節的肌肉，正是如此特殊的解剖構造。對於腰椎的生物力學、骨盆位置及髖關節活動度都有很深的影響。本主題將著重介紹髂腰肌緊縮對腰痛之影響。

髂腰肌於腰椎生物力學上之影響

過去關於髂腰肌之生物力學實驗[1]許多皆支持腰大肌適度收縮會對腰椎產生縱向壓迫力 (compression force)，進而增加腰椎上的剛性(stiffness)以維持腰椎穩定度。學者Quint等人[2]的研究也發現，當腰大肌與多裂肌共同收縮時，L4與L5間之側彎與旋轉關節活動度會減少百分之二十，而使腰椎穩定性提高。

儘管如此，腰大肌如處於過度高張或緊縮狀態時，此刻則反而會增加於腰椎關節面之剪力負荷。學者Bogduk等人[3]針對腰大肌對腰椎動作貢獻與受力分佈，進行屍體解剖研究。其結果顯示，附著於上腰椎的腰大肌主要會誘發上腰椎伸展動作、及加強腰椎前凸姿勢，而附著於下腰堆之腰大肌，則主要是誘發下腰椎產生彎曲動作。另外，研究結果亦發現，當增加腰大肌張力時，各節腰椎關節面將會產生的明顯壓迫力與剪力(shearing force)，其中於站姿時，腰椎第五節與薦椎第一節間所承受之向前剪力最為明顯，隨著軀幹彎曲時，其它椎節之向前剪力亦將逐漸增加。學者Johnson等人[4]亦曾以電腦模擬(computer model)，分析於執行身體捲曲運動(curl-up exercise)時，腰椎所承受壓迫力與剪力的大小，其結果顯示發現，在執行捲曲運動時，髂腰肌會產生明顯的收縮，同時亦發現腰椎之壓迫力與剪力也隨之明顯變大。此外，在執行彎曲運動過程中，當髖部擺在水平位置時，腰部的受力為最大，隨著髖部彎曲角度的增加，腰部的受力則越小。

由上述可知，適當的髂腰肌肌力，可提高腰椎關節面上之穩定性，然而，當髂腰肌肌張力增加或過度緊縮時，則會相對增加腰椎關節面上之剪力負荷，提高腰椎損傷之風險。

髂腰肌緊縮導致下背痛之致病機轉

由上述回顧可知，由於髂腰肌特殊的解剖構造之故，當髂腰肌緊縮時，不僅會改變腰椎姿勢，同時會明顯增加在腰椎上的負荷[3]，進而導致下背痛發生。整合過去文獻[5]，攸關髂腰肌緊縮導致下背痛之可能致病機轉，茲詳述如下:

當髂腰肌緊縮時，將會增加骨盆前傾與腰椎前凸程度，當腰椎前凸程度加劇時，進一步將造成腰椎上壓力與剪力負荷增加；進而促使腰椎上關節面夾擠(facet impingement)，或腰椎關節囊受限(apophyseal joint capsule restriction)，並刺激了痛覺受器(nociceptor)，進一步引發腰痛。

髂腰肌緊縮之腰痛特徵

目前為止仍鮮少文獻詳細記載，髂腰肌相關背痛之疼痛特徵，故其疼痛型態至今倘不明確。學者Ingber [6]指出，髂腰肌相關背痛患者大多在某些抗重力的姿勢或動作下(如站姿、後仰或雙膝伸直之平躺姿)，會因髂腰肌張力增加，致使腰椎關節上的負荷加劇，而再度誘發腰痛產生。然而，患者若處於髂腰肌張力較低的姿勢時(如平躺合併軀幹屈姿或平躺雙膝屈姿)，隨著在腰椎上負荷的減輕，疼痛亦將明顯緩減。此外，學者Ingber[6]亦發現患有髂腰肌緊縮的下背痛患者，由於髂腰肌長時間處於緊縮或高張狀態，此時，若以徒手施壓於髂腰肌上，可發現髂腰肌處呈明顯壓痛或酸痛反應(參考圖一)，故Ingber學者[6]認為於髂腰肌處若發現有壓痛或痠痛反應的現象，有可能為髂腰肌相關背痛患者特有的臨床特徵之一。

髂腰肌緊縮相關腰痛之常見治療方式 針對髂腰肌過緊之腰痛處理原則，首重於降低髂腰肌肌張力(muscle tension)及改善髂腰肌柔軟度，以達到降低腰椎關節面上負荷與腰椎前凸姿之目的。針對髂腰肌之基本處理方式[5]包含:

1. 衛教: 於改善髂腰肌柔軟度及張力前，應建議患者避免從事會誘發髂腰肌張力之動作或姿勢，進而引發背痛產生。例如: 於平躺時，採用髖關節及膝關節屈曲方式，或避免髖屈曲動作過度用力。
2. 徒手治療: 以改善髂腰肌柔軟度為目標，施行髂腰肌鬆動術(iliopsoas release)、及髂腰肌牽拉技巧(iliopsoas stretch)等相關徒手治療。
3. 居家拉筋運動: 以維持或改善髂腰肌柔軟度為目的，教導患者自我牽拉髂腰肌之方式。

此外，髂腰肌緊縮之背痛患者，常可能合併其它相關背部失能症狀。因此， 處理其它間接或直接導致之腰部失能問題，也應納為髂腰肌之背痛治療原則內，包括: 改善背直肌柔軟度、腹肌肌力訓練、及腰椎穩定度運動訓練等。

目前為止，過去文獻仍鮮少以髂腰肌為處理原則之完整療效報告，僅少數個案報告以背痛強度或病人主觀陳述，作為評估髂腰肌相關治療之療效報告。例如學者Ingber等人[6]在1989年針對五位合併有髂腰肌明顯壓痛反應或柔軟度缺失之慢性下背痛患者，進行髂腰肌相關治療，包括:針對髂腰肌激痛點進行針刺療法(dry needling treatment)及髂腰肌牽拉運動等，結果顯示所有患者經過髂腰肌治療後，無論於腰部疼痛與活動受限上，均有明顯改善。

學者McMakin等人[7]亦有相同發現，針對22位慢性下背痛患者，針對其髂腰肌以及背直肌進行平均約5.6個禮拜的微電流治療(microcurrent Therapy)，結果顯示經過微電流放鬆其髂腰肌及背直肌後，於下背部疼痛強度上，均呈現顯著減輕的現象。

經前述文獻回顧可知，髂腰肌緊縮對於背痛發生具有一定的影響力，臨床進行背痛治療時，應將其納入治療策略中。

參考文獻

1. Santaguida PL and McGill SM, The psoas major muscle: a three-dimensional geometric study. J Biomech 28:339-345 (1995).
2. Quint U, Wilke HJ, Shirazi-Adl A, Parnianpour M, Loer F and Claes LE, Importance of the intersegmental trunk muscles for the stability of the lumbar spine. A biomechanical study in vitro. Spine (Phila Pa 1976) 23:1937-1945 (1998).
3. Bogduk N, Pearcy M and Hadfield G, Anatomy and biomechanics of psoas major Clinical biomechanics 7:109-119 (1992).
4. C. Johnson JGR, Lumbar compressive and shear force during various trunk curl-up exercises. Clinical Biomechanics 6:97-104 (1991).
5. Sahrmann S, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St.Louis, MoMosby (2002).
6. Ingber RS, Iliopsoas myofascial dysfunction: a treatable cause of "failed" low back syndrome. Arch Phys Med Rehabil 70:382-386 (1989).
7. McMakin CR, Microcurrent therapy: a novel treatment method for chronic low back myofascial pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies 8:143-153 (2004).