楊輝宏

肌腱疼痛的問題是臨床上常見的問題，許多患者是在一個外力造成傷害後緊接著伴隨的嚴重疼痛，有些可能在幾周後疼痛便消失了，然後漸漸復原；有些則可能伴隨而來的是揮之不去的間歇性疼痛，通常是在肌腱承受應力後出現疼痛(mechanical pain)，而在休息後疼痛又慢慢減緩，如此在日常生活中反覆地出現，令人困擾異常。為瞭解這問題背後的可能原因，首先得從肌腱病變開始介紹。

肌腱病變(Tendinopathy)指肌腱的疾病。通常是指肌腱炎(Tendinitis)或肌腱變性(Tendinosis)。肌腱炎(Tendinitis)指肌腱或周圍有發炎反應，一開始通常會伴隨著持續性的疼痛，可能幾天後疼痛會逐步減緩，但一旦肌腱承受外力拉扯則會有疼痛反應，這樣的情況可能幾周後就會復原，也有可能復原不全逐步形成肌腱變性(Tendinosis)也就是俗稱「肌腱慢性發炎」。肌腱變性(Tendinosis)指肌腱在細胞內的部分有變化，可能在肌腱中或周圍的結締組織有細微傷害(microtears)，因而導致在膠原基質(collagenous matrix)有細胞與血管增生的現象，在這自體癒合過程中再度受創，反覆發生，進而使得肌腱在組織質地上變得脆弱¹，被認為是一種在組織學沒有發炎細胞的肌腱退化性病變(tendon degeneration change)。

肌腱病變機制若從生物力學的角度來看，可由肌腱在承受應力所產生的應變來說明肌腱受傷機制，如圖1.所示，當應變(strain)(4%)到達一定程度後，肌腱就會開始產生細微的傷害，若應變(strain)繼續提高(8-10%)^2,3，產生的傷害可能就會越來越嚴重，甚至斷裂。換句話說就是當肌腱承受的應力能讓肌腱產生4%的形變時傷害就開始產生了，若應力不斷的在加強則傷害就越嚴重，直到形變8%以上斷裂的可能性就很高了。此圖代表的是正常肌腱組成成分沒有變化的情況下，肌腱受應力的變化；若肌腱病變後，同樣的應力造成的應變可能更大，斷裂風險會大增。

肌腱本身的耗氧量較肌肉低，雖然可承受較高的無氧運動與減少因缺氧壞死的風險，但也意味著較低的代謝率會導致受傷後恢復速度較慢³。肌腱本身的血液供應一般與年齡還有承受的應力有著關聯性²，這些都會影響到肌腱本身的代謝復原能力。

再微觀一些來看肌腱病變(tendinopathy)內在變化，當肌腱承受過度的壓力後，在恢復的過程中，會有發炎現象、新生血管的增生(Neovascularization)、局部細胞的凋零與再生(Cell recruitment/apoptosis)、基質的合成重塑(Matrix synthesis Matrix remodeling)等等過程，而這些過程如果出錯就會使肌腱的本質產生病變(Tendinosis)1，如表2.所示。然而幸運的是這過程有機會可逆的，不過條件是正在恢復中的肌腱不應承受過多的壓力，以避免復原的過程再出錯，進而導致肌腱本質的退化與病變⁵，如圖2.肌腱病變模式(model of tendon pathology)所示。

從另一個肌腱癒合失敗理論來看肌腱病變，分為三期，第一期為受傷期(injury)：反覆性傷害、外傷、化學物質進而誘發肌腱復原的過程。第二期癒合失敗期(failed healing)：可分為內在因素，例如基因或體內賀爾蒙等；與外在因素，例如藥物或者外力等等而導致肌腱癒合失敗。第三期臨床表現期(clinical presentation)：因肌腱內在的變化，例如肌腱細胞的改變，血管的改變，與肌腱反應的改變。臨床上可能會以疼痛與撕裂來表現，如圖3.所示¹。

肌腱炎(Tendinitis)與肌腱變性(Tendinosis)兩者有著差異性，包括：

1. 病理學上肌腱炎有著發炎反應的肌腱組織，而另一則無；
2. 其復原期前者較短約4-6周，後者較長約3-6個月；
3. 在保守療法的處置原則也不同，前者以控制發炎反應為主，後者以增進膠原蛋白的鍵結、成熟與肌力的強化為主；
4. 預後以前者為佳。如表3.6所示。 這兩者可能單獨出現在患者身上，之間有著關聯性，亦可能同時存在。當然這也是有趣的地方，在臨床意義上也意味著鑑別兩者間差異有它的困難度與重要性，困難在於臨床表現都會以疼痛來表現，同樣都在肌腱承受過當的機械性應力後產生；重要在於一者以休息與控制發炎為原則，一者以調整活動型態，以肌腱可承受範圍內的機械性應力進行肌力訓練，以增進膠原蛋白的鍵結與等待身體代謝復原，不可躁進，否則易對肌腱產生進一步的傷害。

針對肌腱病變(tendopathy)而言，在臨床的處置方式有很多種，如下幾大類：

1. 傳統的治療方式：例如冰敷、休息、物理治療的儀器治療、類固醇注射(Corticosteroid injections)、非類固醇消炎藥等(NSAIDs)，對於疼痛方面在短期效益是有效的，但在長期效益缺是較缺乏。
2. 主動動作再訓練(active reeducation)方面：利用離心收縮(eccentric training)來對肌肉與肌腱再訓練，在疼痛方面不論在短期或長期效益是有效的，且再復發的部分也較低。
3. 近代新興的療法：例如體外震波(Extra-corporeal Shock Wave Therapy)在疼痛方面，具有短期與長期效益的效果，其他如硬化治療(sclerosant injections)、增生療法(prolotherapy)中利用富含血小板血漿(platelet-rich plasma therapy)注射、局部硝酸甘油治療(Topical glyceryl trinitrate therapy)等等在疼痛方面的短期效益是有效果的，在長期效益尚需進一步的研究瞭解⁴。

綜合以上而言，肌腱病變(tendinopathy)是指肌腱受傷發炎(tendinitis)至肌腱變性(tendinosis)的過程皆是。肌腱炎(tendinitis)若能好好保護與治療，癒合情況與預後都很好。然而未能在這階段讓肌腱充分代謝復原與避免讓肌腱承受不適當的應力而再度受傷，可能導致肌腱癒合失敗，便會逐步演變成肌腱變性(tendinosis)。一旦肌腱變性(tendinosis)，在癒合時間與預後相較於肌腱炎(tendinitis)都來的差，此外在治療方面，除了休息、藥物治療或者一些新興的療法外，應在病患衛教上多注重避免肌腱變性(tendinosis)後的肌腱承受超出可承受範圍內的應力，以讓身體藉由自體代謝而完成自體癒合，同時應在無痛情況下進行離心收縮型態的肌力訓練，用以促進肌腱強度恢復，目的在讓受傷肌腱組織強度能復原到足以承受日常生活中對於肌腱可能造成的挑戰。

參考文獻

1. Fu SC, Rolf C, Cheuk YC, Lui PP, Chan KM. Deciphering the pathogenesis of tendinopathy: a three-stages process. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:30.
2. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Jan 2005;87(1):187-202.
3. Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions. Apr-Jun 2006;6(2):181-190.
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