The influence of piriformis tightness on lumbosacral movement dysfunction

黃筠惠　大林慈濟醫院物理治療實習生(義守大學)
指導老師：李建興　大林慈濟醫院物理治療師

一、 前言

梨狀肌症候群是指梨狀肌在不正常的狀態引起坐骨神經發炎。其最常見的症狀是久坐超過15~20分鐘產生疼痛。患者最常抱怨疼痛的部位為臀部，特別是薦骨和大轉子的部分，這與梨狀肌攣縮和壓迫到坐骨神經有關。而因為梨狀肌症候群所產生出來的代償作用，可能會導致頸、胸、腰薦椎的疼痛和腸胃道疾病與頭痛。所有成人工作者有超過16%做過工作失能評估，檢查結果有部分或全部工作失能與慢性下背部疼痛有關。有至少6%的人被診斷為下背痛，但實際上是因為梨狀肌症候群導致。在下背痛的患者中有5%~36%的人患有梨狀肌症候群。關於梨狀肌症候群真正的盛行率還不清，因為常與其的條件混淆¹。

二、 梨狀肌對髖關節內轉受限的影響

1. 梨狀肌的解剖構造

起點為薦骨前側S2-S4，終點在股骨大轉子，神經支配為L5-S2神經根。為跨關節肌肉，作用於薦骨和股骨，主要功能為髖關節屈曲時，做股骨外轉的動作；當作用於薦骨時，便會使其產生扭轉到對側。也是姿勢性肌肉，一旦緊縮時，便導致股骨外轉並且限制股骨內轉。所以當梨狀肌出問題時，就會造成薦髂關節和髖關節皆產生問題。

2. 髖關節內轉受限和下背痛間的關係

Sahrmann等人4將100位健康受試者和50位有下背痛的患者混合後，使用傾斜儀測量出每一位的髖關節旋轉的角度，並且分為第I組是指內轉角度等於外轉角度，第II組是指內轉角度大於外轉角度，第III組是指內轉角度小於外轉角度。

結果指出第I組有11位下背痛患者，第II組有15位下背痛患者，第III組有24位下背痛患者。其中第III組中患者數量最高，表示大部分下背痛患者的髖內轉模式傾向為內轉角度小於外轉角度。其中的差異暗指髖關節旋轉肌間的不平衡，導致內轉角度小於外轉角度⁴。由上述的解剖概念中可以了解，梨狀肌緊縮時，導致股骨外轉並且限制股骨內轉，亦為跨關節肌肉也會影響薦髂關節，這可能是造就了易傾向下背痛或者直接造成下背痛的原因。

三、 梨狀肌緊縮對薦骨動作的影響

1. 正常薦骨扭轉機制介紹

薦骨扭轉動作是指在兩條斜軸的其中一條上，做出一半的薦骨彎曲和另一半的薦骨伸直的動作²。以火材盒假想為薦骨，用拇指與食指固定其左上角和右下角，此時形成的對角線就是左斜軸，並且將其右上角往前推所產生的動作，就是所謂的Left on left3，如圖1.。而薦骨扭轉連帶影響腰椎第五節旋轉至對側。

2. 在步態週期中發現正常薦骨扭轉現象

Mitchell研究發現在步態週期中，梨狀肌收縮會使薦骨固定在某斜軸上做動作³。開始走路時，若先將右腳跨出，會使軀幹旋轉且側彎至左側，而薦骨開始扭轉至左側與腰薦椎交接處卡住，藉此將身體的重量移至左側的薦髂關節，也就是以左斜軸為中心往左扭轉。接著因為股四頭肌收縮，所以右腳快速的往前移動，其張力累積在左斜軸和下橫軸上的接合處，最後使薦骨卡在腰薦椎交接處。膕旁肌的張力開始出現時，右腳跟著地，則身體重心往前移且身體的重量將往前往上傳至右側的股骨嵴(crest of femoral)支撐，而右側的梨狀肌因為收縮將薦骨左斜軸的下外側角固定住，導致薦骨以左斜軸為中心往左扭轉，接著旋轉到左側的軀幹也逐漸的回復到原本的位置³。直到站立中期，當左腳越過右腳時，身體的重量將由轉移至右邊，這時候的薦骨則改變為以右斜軸為中心往右扭轉，重複著與右腳同樣的動作模式。

3. 梨狀肌緊縮對薦骨動作的影響

在上述步態週期期間，梨狀肌收縮將薦骨固定在某斜軸上做動作。是否梨狀肌的緊縮，將會使薦骨更往前往下陷扭轉，產生不正常的薦骨扭轉現象。先前有研究指出髖關節旋轉與下背痛有關，特別是主動的髖關節內轉受限。然而，有部分學者5提出在髖關節內轉期間，較早或是有過多的腰椎骨盆動作(在腰椎或骨盆部位有彎曲、伸直、旋轉或側彎的動作⁶)，可能是導致下背痛的原因。於是Hoffman等人去量測下背痛患者做主動的髖關節內轉動作時，其腰椎骨盆的角度和髖關節與腰椎骨盆動作的相對時間順序。

結果在男性與女性的數據比較下，男性其髖關節內轉的角度較小也提早做出腰椎骨盆的動作，而且在症狀和腰椎骨盆的旋轉的部分也有明顯增加⁵。在上述中有提到過，有研究指出髖關節內轉受限是因為髖關節旋轉肌間的不平衡，導致內轉角度小於外轉角度，這是否也可以暗示，因為髖關節內轉受限的角度不足，使薦骨因為梨狀肌的緊縮提早做出扭轉的動作，也間接影響L5提早旋轉到對側，造成腰椎骨盆提早做出動作。

接著Gombatto等人⁶也研究發現腰椎骨盆過多或提早動作與下背痛有關，並且Van Dillen等人⁶研究指出在俯臥下做髖關節的內轉，與下背痛的症狀增加有關。於是Hoffman等人⁶去量測訓練後其腰椎骨盆動作的角度。受試者為15位男性和16位女性，每週一次，每次一個小時共六週的訓練，為髖關節內轉受限的患者制定出穩定腰椎骨盆的活動。

比較男女間的數據結果發現，男性的髖關節內轉角度較小，其腰椎骨盆也較早動作；而介入後，髖關節內轉的角度有增加，也延遲做出其腰椎骨盆動作⁶。由以上的治療方法來逆向思考，是否也可以暗指，限制腰椎骨盆的動作也就是減少薦骨扭轉的動作，而在訓練的過程中，矯正不正常的薦骨扭轉的機制，等同於減少因為梨狀肌緊縮所產生的現象，則減少梨狀肌緊縮的現象，也就可以降低髖關節內轉受限的情形，進而增加內轉的角度。

四、 對病態薦骨扭轉動作的治療

牽拉梨狀肌也是其治療方法，但是較建議肌能療法(muscle energy technique)，有學者認為牽拉梨狀肌會使其更加的緊縮，造成薦骨更加的往前往下陷。肌能療法，沒有絕對的禁忌症，只要讓患者懂得使出多少力和使力的方向正確，即可達到有效的效果⁷。讓患者可自主的收縮來精確的抵抗特定方向的反作用力。藉由交互抑制的作用，讓對側的髖關節內轉肌和梨狀肌拉出同側往前往下塌陷的薦骨上角³。

讓患者朝治療師方向側躺，以哪個方向的斜軸為中心旋轉，就要以哪個方向為側躺的上方，例如Left on left則左側要在上方，接著讓患者下面的手去抓住背部後側的床緣，上面的手也去抓最靠近的床緣，形成軀幹旋轉的姿勢，治療師靠近患者頭部的手去觸摸腰薦關節的接合處，另一手去抓住患者的腳踝和腿部，使其做出髖關節和膝關節屈曲的動作，直到腰薦關節的交接處有動作，如圖2.。接著將讓靠近患者頭部的手去扶患者的肩膀，請他深呼吸並且吐氣時，往桌面上靠近產生軀幹旋轉的情形，如可以做到以上動作，治療師則可將他的下肢一樣是在髖關節和膝關節屈曲的情形下，將其往地板下壓，並且叫患者往天花板上使力，每次維持住7~10秒做三次，如圖3.。而治療師也可以坐在治療床上，將患者的膝蓋放置在治療師的大腿上支撐，進而帶出上述的動作，如圖4.。

五、 結論

由以上的敘述中可間接得知，患側梨狀肌的緊縮導致髖關節的內轉受限，可能會間接導致薦骨患側上角更加往前下塌陷。使得在俯臥下做髖關節內轉時，因為髖關節內轉受限的角度不足，使薦骨因為梨狀肌的緊縮提早做出扭轉的動作，也影響L5提早旋轉到對側，間接提早做出腰椎骨盆的動作。而其中的機制尚未明確，卻可以提供大家另一個思考的方向，值得深入再研究探討。

六、 參考文獻

1. Boyajian-O'Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach. J Am Osteopath Assoc. 2008 Nov;108(11):657-64.
2. PRATT WA. The lumbopelvic torsion syndrome. J Am Osteopath Assoc. 1952 Mar;51(7):335-40.
3. Robert A. Donatelli, PhD, Michael J. Wooden. Orthopaedic physical therapy. 4th ed. Churchill Livingstone; 2010.
4. Ellison JB, Rose SJ, Sahrmann SA. Patterns of Hip Rotation Range of Motion: A comparison Between Healthy Subjects and Patients with Low Back Pain. Phys Ther. 1990 Sep;70(9):537-41.
5. Hoffman SL, Johnson MB, Zou D, Van Dillen LR. Sex Differences in Lumbopelvic Movement Patterns During Hip Medial Rotation in People With Chronic Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Jul;92(7):1053-9. doi: 10.1016/j.apmr.2011.02.015.
6. Hoffman SL, Johnson MB, Zou D, Van Dillen LR. Gender Differences in Modifying Lumbopelvic Motion during Hip Medial Rotation in People with Low Back Pain. Rehabil Res Pract. 2012;2012:635312. doi: 10.1155/2012/635312. Epub 2012 Jan 23.
7. DiGiovanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ, eds. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.