台南市物理治療師公會常務理事 李柏融

人口老化所衍生出的各種問題是全世界國家所面對的一項嚴峻的挑戰，也是政府社會福利政策所需面臨的一個重大的議題，在十幾年前政府已經開始為此做準備了；自民國89年底，為期三年的長期照護體系先導計畫，以嘉義三峽鶯歌做為實驗社區的長照服務開啟了中華民國長期照護的先河，也變成未來各縣市的長期照護工作運作時的參考模型；而民國94年前後，大部分的縣市陸續成立「長期照護管理中心」，開始執行包含居家復健在內長期照護工作，台南市的物理治療師，也是在此時與該中心建立起合作關係。當時在目前的蔡瀚文理事長，林冠州，陳奕儒，黃文烈等物理治療師的協助下，開始執行台南市的居家復健服務，也因為他們以前的努力，經過台南市物理治療師公會的成立，臺南縣市的合併，主管單位的變更等等時空的變化，「臺南市照顧服務管理中心」還是一直將公會視為居家復健服務的優良單位，也成為台南市這項服務的最大提供者。

本人有幸在98年開始參加台南市物理治療師公會的居家復健團隊，除了居家復健、輔具評估外也要做居家無障礙環境改善評估，一直服務到現在第五個年頭，發現每一位個案都是一個小故事，也可以在其中發現許多自己可以再精進的地方。不同於醫院診所的臨床治療，我會一直思考：「到底是以家屬和個案的立場來思考服務目標？還是以治療的角度來思考服務目標？」經過這幾年的執行經驗，我認為在一年最多執行12次的居家復健服務，主要還是以教導家屬或是看護簡單復健技巧的「間接服務」為主，許多臨床使用的物理治療技巧，對於大多數家屬而言都太複雜，也比較危險。因此，多從家屬或主要照顧者的立場，想辦法利用居家復健，增加個案的功能性動作，改善動作品質，以期不只是增加個案的功能也要增加主要照顧者的生活品質。

譬如去年服務的一位60歲阿姨，因為跌倒而摔傷頸椎，出現類似不完全頸椎損傷的症狀，而主要照顧者為將近70歲的丈夫。因為阿姨不了解自己的運動能力而一直臥床，丈夫長時間使用不正確的姿勢協助翻身和轉移位，以至於出現下背痛和肩膀旋轉肌群拉傷的情況，不得已才求助長照中心。介入評估後，發現頸椎受傷的情形對於阿姨的動作影響不大，雖然有影響四肢末端的感覺，然而害怕再度受傷而一段時間都處於臥床狀態，因此肌力普遍降低，本體感覺不足也影響平衡和動作的協調性。為了不讓個案繼續臥床以及增加照顧者負擔，我先讓個案了解長期臥床後的可怕副作用和了解自己的動作能力，增加信心和動機，循序漸進的教個案和家屬簡單安全的肌力運動，如Bridging、SLR；平衡運動，如Reaching；轉移位運動，如翻身、躺到坐起來、坐到站等，確實執行12週後，阿姨可以在丈夫協助下，走下公寓的樓梯，再由丈夫推輪椅一起到附近的復健科診所做復健。復健過程中，也針對家裡的動線以及無障礙設施做規劃，避免二度受傷。

此外，在居家無障礙環境改善評估，也學習到很多經驗，除了無障礙器材的認識與無障礙工程的廠商溝通的過程之外，覺得有趣的是，在規劃上，還要考慮動線空間和建築材質等。有幾次難忘的經驗，第一次評估無障礙環境時，個案是一位70歲的婆婆，因為怕再次跌倒而申請無障礙環境改善，當時幫婆婆規劃了走道兩側的連續扶手，卻忘記將婆婆脊髓損傷只能自行手推輪椅移動的的兒子一併考慮進去，評估完幾天後，接到婆婆兒子的電話，詢問扶手的寬度，這時才驚覺個案兒子的情況，個案家中的走道寬度有限，如果走道兩側都裝了扶手，輪椅無法順暢的在走道通行，連忙更正評估表和聯絡施工廠商，也慶幸在施工之前改正可能造成其他人「大障礙」的「無障礙規劃」；另一件有趣的經驗是關於在老舊房子的無障礙環境評估，老舊房子的無障礙環境評估我會連牆壁材質和可能的管線配置考慮進去，有些老房子，尤其台南市這種老城市，常見牆壁只有半腰的牆是磚頭，上方則是俗稱的「土角」，有些裝潢後蓋上木板或隔板，很難區分，所以在要規劃扶手的地方，都會習慣性的敲一敲，聽聽聲音，如果是裝潢的板子或是土角材質，便不能釘上「壁虎」固定。老房子的另一個可能遇到問題就是，在規劃無障礙環境改善的時候，需要固定在牆上的設施都需要謹慎，因為早期的建築，管線配置比較隨性，請家屬最好施工前先請師傅探勘一下，是否要固定的位置有管線經過，如果有管線經過，不適合固定，便需要再重新規劃或是尋求其他替代方案。有一次，廠商無奈的告訴我，施工師傅按照評估表標註的位置和高度安裝扶手時，按照之前經驗覺得應該沒有管線經過，沒想到電鑽打進牆壁的第一個洞，出現了噴泉的奇景，因為，把水管鑽破了…結果他們花了補助經費5倍的費用來修補那個洞。

深刻覺得長期照顧體系應該要做到跨專業團隊合作模式才能全面的提升個案的生活品質，除了要熟悉長照體系的另外兩項服務內容：居家護理和居家服務之外，其他相關專業領域的部份也要有些涉獵，譬如無障礙環境的規劃，甚至建築結構等、輔具的種類和規格、精細動作訓練甚至呼吸治療方面的部份專業的了解。畢竟居家復健的地點在個案家中，不會隨時有其他醫護人員隨侍再旁，與家屬和個案的溝通和服務中，發現大部分的家屬經常詢問非復健相關問題，譬如「阿公的屁股破皮（褥瘡）要怎麼辦？」「阿嬤的手常會出現瘀青，是什麼原因啊？」、「阿公會一直抓癢，要怎麼辦啊？」、「尿袋這樣放可以嗎？或是尿袋顏色這樣是正常的嗎？」…有許多問題在醫院服務時可以輕鬆以一句：「ㄟ…不清楚耶，你可能要去問醫生喔」來化解。但是在居家復健服務中，有很多家屬其實不清楚個案的問題應該如何解決（即使是知道要看醫生，也不曉得求助哪科別），如果有跨專業團隊合作的概念的話，家屬只要詢問其中一個居家服務專業，就可以解決個案的問題，對於家屬而言，可以省去很多不必要的門診往返時間或是轉介時間；對個案而言，可以減輕或減少不舒服的時間或是避免可能的併發症。而台南市長期照顧體系也逐漸朝向這個目標努力，譬如居家護理師在訪視的過程中如果發現個案的肌力或是關節活動能力下降，便會主動轉介給居家復健；若發現個案的褥瘡傷口一直沒有改善，甚至惡化，治療師也會轉介給居家護理師，協助傷口的處理；若在居家復健過程中，遇到家屬抱怨就醫回診不方便，也會請告知家屬有交通接送服務等。

居家復健服務的時間越久，越發現在家老化、在地老化幾乎是每一個長者的夢想，而要落實這樣的夢想，居家復健服務需要更全面和更貼近個案與其家屬的訴求，也必須從預防醫學的角度出發，先預想並告知家屬或是主要照顧者可能的預後和併發症，並想辦法避免再度受傷。台南市長照體系從開辦以來，各單位努力宣傳之下，各個醫院的出院轉介都會告訴病患和家屬長照相關服務，居家復健方面也希望能盡量做到「無縫接軌」，讓出院回家後無法或不需要到醫院或診所進行復健的患者能盡早接受居家復健的服務，減少因為照顧技巧不足造成不必要併發症的可能性，同時也提昇患者和家屬的生活品質。一直到現在，還有許多需要加強和宣導的地方，因為許多台南市民眾對於居家復健的服務性質還不了解，最常見的就是民眾以為一定要有身心障礙證明或是有受傷住院後才能申請，這樣很難第一時間預防傷害的發生，只能在受傷後，避免二次傷害和併發症。台南市民眾只要年滿65歲以上，日常生活須他人協助的長者就可以申請居家復健服務。如果可以將老人傷害預防的概念貫徹，在老人能力開始退化時，居家復健介入教導長者和家屬簡單安全的運動、協助改善活動動線和無障礙空間、建議使用合適的輔具等，都可以避免初次傷害的發生，如跌倒、滑倒等意外，進一步減少醫療資源和社會成本的支出。若要將這樣的觀念深入到社區中，只靠長照服務單位的宣導是不夠的，需要社區關懷據點和各區鄰里長的協助，因此公會可以在各個活動中心不定期舉辦居家復健或是長照相關講座，可以深入社區中，建立民眾正確的觀念。

《論語˙季氏》有一段話可以形容現在的長照資源分配：「不患寡而患不均」，台南市長照服務推行到現在，有時仍有這樣的感覺，有些知曉這些資源的民眾，會主動申請，並盡可能將補助項目或補助金額拉到上限，不知情的民眾，尤其是台南市很多偏鄉地區，家屬辛苦照顧患者很多年後，輾轉才知道政府有這樣的服務，我們去服務時，常會聽到：「早知道X年前就申請這些服務，不用照顧的這麼辛苦了！」長期照護服務法和長期照護保險法均未立法上路，除了希望政府能夠建立完善的資源分配和管控制度外，上路之前，積極建立民眾正確的觀念和強化治療師長照相關的專業，可以是各縣市為了居家復健努力的治療師們共同努力的方向。