如何選擇適合的肩胛骨肌群肌力訓練動作
高雄長庚醫院復健科物理治療師 吳冠誼
前言
臨床上能看到訓練肩胛骨肌群的方式百百種，但身為物理治療師的我們是否曾經想過哪種方式、哪個動作是最能有效增強肌力以達到目標？此篇文章比較肩胛骨肌群在不同姿勢、不同動作下訓練效果何者最明顯。在分析各個訓練動作之前，先介紹訓練肩胛骨肌群的控制有何重要性。
介紹
理想的肩胛骨肌群的活化啟動使得盂肱關節的瞬時旋轉中心維持一個正確的路徑，才能讓上肢做出各種適當的動作。在早期肩關節受傷時就可以發現肩胛骨肌群失去該有的動作控制，肩胛骨肌群不協調也與肩關節的受傷息息相關，肩胛骨肌群首先提到相輔肌群(coupled muscle)之間的關係動作：上抬(elevate)肩胛骨、下壓(depress)肩胛骨、後收(retract) 肩胛骨、前推(protract)肩胛骨的活化啟動受到限制。本文主要針對肩關節的相輔肌群來探討理想的訓練肌力方式。
肩關節的相輔肌群
1. 旋轉肌與三角肌相輔肌群(rotator cuff deltoid force couple)
旋轉肌收縮時對於肱骨頭是往下往內方向的力，三角肌收縮時對於肱骨頭是往上與往外方向的力。當三角肌作用使手臂抬起時，此時旋轉肌則壓迫肱骨頭避免肱骨頭過度往上移動而撞到關節盂。
2. 肩胛骨相輔肌群(scapular force couple)
A. 上斜方肌(upper trapezius)收縮時做出肩胛骨上抬(elevation)和向外旋轉(outward rotation)的動作，上斜方肌容易出現緊縮的異常現象。
B. 下斜方肌(lower trapezius)收縮時做出肩胛骨向上旋轉(upward rotation)的動作，下斜方肌容易出現無力的異常現象。
C. 中斜方肌(middle trapezius)收縮時做出肩胛骨內收(adduction)的動作，中斜方肌容易出現無力的異常現象。
D. 前鋸肌(serratus anterior)收縮時做出肩胛骨外展(abduction)、前推(protraction)和向上旋轉(upward rotation)的動作。下斜方肌和前鋸肌的啟動活化最容易被抑制，而上斜方肌最容易出現過度啟動活化的異常現象。
關節活動度
關節活動度主要分為關節的過低活動度(hypomobility)和過高活動度(hypermobility)，黏連性囊炎(adhesive capsulitis)又稱五十肩為過低關節活動度的代表，關節活動度過低容易造成另個關節代償做出過多的動作，在治療關節的過低活動度，除了改善本身關節的活動度還要伸展短縮的肌群和訓練拮抗肌的肌力。盂肱關節脫位(dislocation)和半脫位(subluxation)為過高關節活動度的代表，關節過高活動度原因可能來自於另個關節的過低活動度的代償性動作和不適當的動作控制造成，在治療關節的過高活動度，若是代償性的過高關節活動度則先處理過低關節的活動度，若是不適當的動作控制則要訓練動作的作用時間點與協調度。
比較各種訓練肩胛骨肌群肌力的方法
1. 前鋸肌和斜方肌
A. Decker在1999年研究中提到以下幾種運動：(1)肩關節伸直動作(shoulder extension) (2)用拳往前平擊(forward punch) (3)肩關節內轉45度，肘關節打直往前擊出(forward serratus anterior punch) (4)肩關節外展60度、內轉45度，肘關節彎曲45度，做出最大的肩胛骨前推動作(dynamic hug)附圖一 (5)手臂往外30度、大拇指朝上後手臂上抬(scaption with external rotation) (6)坐姿下手壓椅座讓屁股離開椅面(press-up) (7)俯地挺身-強調肩胛骨外展動作(push-up plus) (8)伏地挺身-膝蓋著地(knee push-up plus)。動作時由肌電圖測試結果顯示除了肩關節伸直動作(shoulder extension)和坐姿下手壓椅座讓屁股離開椅面(press-up)前鋸肌沒有顯著活化啟動外，其他動作皆有，然而俯地挺身(push-up plus)的動作其前鋸肌活化為最多，伏地挺身-膝蓋著地(knee push-up plus)是最不容易誘發上斜方肌的啟動。
B. Ludewig在2004年研究中提到以下幾種運動：(1)標準的伏地挺身(standard push-up plus)附圖二 (2)伏地挺身-膝蓋著地(knee push-up plus)附圖三(3)伏地挺身-手肘著地(elbow push-up plus)附圖四 (4)伏地挺身-手壓牆(wall push-up plus)附圖五。動作時由肌電圖測試結果顯示標準的伏地挺身(standard push-up plus)有顯著的前鋸肌啟動活化且上斜方肌跟前鋸肌的活化比率最低，伏地挺身-手壓牆(wall push-up plus)的斜方肌跟前鋸肌的活化比率為最高。
C. Hardwick在2006年研究中提到以下幾種運動：(1)滑牆壁動作(wall slide＞90°) (2)滑牆壁-強調肩胛骨外展內收的動作(plus phase of a wall push-up)附圖六 (3)手臂往外30度大拇指朝上上抬(scapular plane shoulder elevation)。動作時由肌電圖測試結果顯示前鋸肌活化最明顯為滑牆壁(wall slide＞90°)的動作，上斜方肌活化最明顯為滑牆壁(wall slide＞90°)和手臂往外30度大拇指朝上後上抬(scapular plane shoulder elevation)的動作，下斜方肌活化最明顯為手臂往外30度大拇指朝上後上抬(scapular plane shoulder elevation)的動作
2. 棘上肌
A. Takeda在2002年研究中提到以下幾種運動：(1)手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝上(full can)附圖七 (2)手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝下(empty can)附圖八 (3)水平外展上抬到90度(horizontal abduction)附圖九。研究結果顯示，棘上肌活化最明顯為手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝上(full can)、手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝下(empty can)的動作。
B. Thigpen在2006年研究中提到以下幾種運動：(1)手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝上(full can) (2)手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝下(empty can)，研究結果顯示兩者沒有明顯差異，但最適合訓練肌力的運動為手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝上(full can)，因為後關節囊(posterior capsule)和旋轉肌的起點在後側關節盂和肩夾窩上，當肱骨內轉時會增加張力在後關節囊和旋轉肌上，且會將肩胛骨帶到更多的內轉和前傾的位置。
A.
1. 肩胛下肌
Decker在2003年研究中提到以下幾種運動：(1)用拳往前平擊(forward punch)附圖十 (2)手肘先彎曲90度，肩關節外轉70度外展90度，再做出肩關節內轉的動作(IR high) (3)手肘先彎曲90度，肩關節外轉70度外展45度，再做出肩關節內轉的動作(IR mid) (4)手肘先彎曲90度，肩關節外轉70度外展0度，再做出肩關節內轉的動作(IR low) (5)手肘先彎曲45度，肩關節內轉45度外展60度，再做出兩手水平碰觸的動作(Dynamic hug)附圖十一 (6)斜向往下拉(Diagonal)附圖十二 (7)俯地挺身(push-up plus)。研究結果顯示單純訓練肩胛下肌以斜向往下拉(Diagonal)、俯地挺身(push-up plus)的動作最為適合，俯地挺身(push-up plus)和用拳往前平擊(forward punch)的動作會同時誘發肩胛下肌、棘下肌、棘上肌的活化，斜向往下拉(Diagonal)、俯地挺身(push-up plus)的動作還會同時誘發闊背肌、胸大肌、大圓肌的活化。
結論
根據以上學者的研究，歸類出訓練前鋸肌最有效的運動為標準的伏地挺身(standard push-up plus)和滑牆壁(wall slide＞90°)的動作，訓練棘上肌最有效的運動為手臂外展40度上抬到90度-大拇指朝上(full can)的動作，訓練肩胛下肌最有效的運動為斜向往下拉(Diagonal)、俯地挺身(push-up plus)的動作。
簡單的比較各個動作的主要作用肌群，希望能提供臨床物理治療師訓練的運動準則。
附圖
圖一：Dynamic hug
動作說明：
肩關節先擺在外展60度、內轉45度，肘關節
彎曲45度下，做出最大的肩胛骨前推動作。
圖二：Standard push-up plus
動作說明：
手臂與軀幹夾90度，做出標準伏地挺身的
動作。
圖三：Knee push-up plus
動作說明：
手臂與軀幹夾90度，膝蓋承重在地面上，
做伏地挺身的動作。
圖四：Elbow push-up plus
動作說明：
手臂與軀幹夾90度，前臂承重在地面上，
做伏地挺身的動作。
圖五：Wall push-up plus
動作說明：
手臂與軀幹夾90度，雙腳與肩膀同寬，雙
手撐在牆壁上，做伏地挺身的動作。
圖六：plus phase of a wall push-up
動作說明：
首先，手臂外展30度，慣用腳站在
非慣用腳前方，腕部尺側面與前臂沿著
牆壁往上滑，身體重心由後腳移轉到前
腳，強調肩胛骨外展內收的動作，做出
最大的肩關節上抬動作。
圖七：Full can
動作說明：
手臂先外展40度，大拇指朝上，做出
肩關節上抬到90度的動作。（沙包重量
為5 %體重重量）
圖八：Empty can
動作說明：
手臂先外展40度，大拇指朝下，做出
肩關節上抬到90度的動作。（沙包重量
為5 %體重重量）
圖九： horizontal abduction
動作說明：
趴姿下，肩關節水平外展從90度上抬
到100度。（沙包重量 為5 %體重重
量）
圖十：用拳往前平擊Forward punch
動作說明：
肘關節先彎曲90度，再做出
水平往前伸直的動作。
圖十一：Dynamic hug
動作說明：
肘關節先彎曲45度，肩關
節內轉45度、外展60度，
再做出兩手水平碰觸的動
作。
圖十二：斜向往下拉Diagonal
動作說明：
肩關節先外展90度，往對側前上髂棘的方向做出肩關節內轉的動作。
參考資料
1. Thigpen CA, Padua DA, Morgan N et al. Scapular kinematics during supraspinatus rehabilitation exercise :a comparison of full-can versus empty-can techniques. American Journal of Sports Medicine. 2006;34(4):644-52.
2. Takeda Y, Kashiwaguchi S, Endo K et al. The most effective exercise for strengthening the supraspinatus muscle. American Journal of Sports Medicine. 2002;30(3):374-81.
3. Decker MJ, Hintermeister RA, Faber KJ et al. Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercise. American Journal of Sports Medicine.1999;27(6):784-91.
4. Ludewig PM, Hoff MS, Osowski EE et al. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercise. American Journal of Sports Medicine.2004;32(2):484-93.
5. Hardwick DH, Beebe JA, Mcdonnell MK, Lang CE. A comparison of serratus anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercise. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.2006;36(12):903-10.
6. Decker MJ, Tokish JM, Ellis HB et al. Subscapularis muscle activity during selected rehabilitation exercise. American Journal of Sports Medicine.2003;31(1):126-34.
