高雄長庚紀念醫院 物理治療師 黃文虹

一、多發性硬化症(Multiple sclerosis)

疾病介紹

多發性硬化症(Multiple sclerosis, MS) 是一種中樞神經系統有著進行性或復發性的神經病變，在1868年由Dr. Jean Charcort提出[1]。2004年White& Dressendorfer[2]陳述MS此種疾病－由於進行性的神經失調，造成錯誤的行走機制、缺乏平衡感、肌肉無力、疲倦感及動作缺損，進而使得功能性能力降低並且干擾日常生活動作表現；由於多發性硬化症患者幾乎在所有日常生活活動皆因此病症完全受到影響，同時也和情緒沮喪指數有著高度相關性。但到目前為止，多發性硬化症受限制於無法避免的進行性動作失能，所以仍無法治癒或明確藥物介入方式。

多發性硬化症的臨床症狀，包含感覺、運動、疼痛、視覺、認知、情緒、語言、吞嚥、大小便控制…等方面。臨床上物理治療師經常面對之問題以痙攣、疲憊及平衡不佳等三個症狀為主，而這些問題會導致後續相關動作失能與情緒沮喪；平衡不佳及疲憊感，是造成多發性硬化症病患跌倒的關鍵因素。2008年Dalgas U et al.[3]藉由meta-analysis 統計出多發性硬化症患者在整體健康部分與一般正常人相較之下其中日常活動、最大攝氧量、肌力(等長肌力、等速肌力)、肌肉活化、日常功能性活動、骨質密度及與健康相關的生活品質皆為降低，並且有增加心血管疾病的風險。

二、物理治療介入(Physical therapy intervention)

多發性硬化症患者因中樞神經系統的進行性受損，有痙攣、肌力不足、疲憊等臨床問題，在2008年Dalgas U et al.[3]整理多發性硬化症患者與運動的回顧性文獻指出，患多發性硬化症後，除了受到疾病不可逆因素影響外，其實跟發病後長時間不活動的生活型態是有關聯性的；多篇文獻探討物理治療介入主要以耐力訓練與阻力訓練為主，使疾病造成的相關症狀獲得緩解，維持並促進功能性活動能力，同時即早預防併發症及失能的發生更顯重要。

以運動介入多發性硬化症患者的優點在2009年Rietberg MB et al.[4]針對運動治療對多發性硬化症患者探討的文獻回顧中提到，運動治療對多發性硬化症患者的肌力、體適能、日常生活的活動皆有益，且對焦慮與抑鬱等情緒方面的預後都有正向效果，在2011年Sabapathy N.M. et al.[5]提出藉由運動治療的介入可以增進功能性活動能力表現，也可讓心理狀態有所改善。

由以上文獻得知，運動訓練介入多發性硬化症患者可改善許多因病症產生的後續日常生活功能失能症狀，故需要了解其目的進而設計適當的運動訓練計畫。

2009年DalgasU et al.[6] 給予多發性硬化症患者的物理治療運動訓練介入內容包括 :

1. 阻力型運動訓練(Resistance exercise training)
   阻力訓練方式在初期訓練時：
   
   1. 在訓練室時可使用自然重量的訓練
   2. 在家中訓練時建議使用治療繩(thera-band)或是使用身體重量作為替代方式
      強度：初期時給予約略在15RM漸進式到10RM，強度最大為8RM
      (建議範圍為: 8-15RM)
      頻率：一週2-3天，每次可設計4-8項阻力訓練活動
      其他：作者提及大肌群阻力訓練優先於小肌群，跨關節肌群優先於單關節肌群，同時下肢優先於上肢
2. 耐力型運動訓練(Endurance exercise training)
   耐力訓練方式：Bicycle ergometer, arm-leg ergometer, arm ergometer, aquatic Exercise and treadmill walking
   強度：初期時給予50-70%的最大攝氧量(VO2-max) 漸進式增加到60-80%最大攝氧量頻率：一週2-3天，每次10-40分

2011年 Sabapathy N.M et al. [5] 對於漸進式運動訓練計畫介入有詳細表格如附表，其中建議每次每組運動訓練可進行2-3回合、每回合6-10次。

三、介入效果之實證醫學探討

阻力運動訓練的方法有很多，可分為徒手阻力訓練(Manual resistance exercise)及器械式阻力訓練(Mechanical resistance exercise)。在徒手阻力訓練主要是由治療師給予阻力，讓病人在主動或主動協助的情況下進行靜態(static)或是動態(dynamic)的肌肉收縮，通常會以徒手肌力測試(Manual muscle-testing)及本體神經肌肉誘發術最為常見。在2010年Dalgas et al.[6.7]研究結果證明，以漸進式的阻力運動訓練，不但不會使疲憊感加劇，且可見到肌力與肌耐力增加的數據表現；在功能性活動能力表現，如:平衡能力、行走速度及六分鐘行走測試(6-minute walk test)與登階測試的心肺耐力表現皆有顯著進步，憂鬱程度方面也大幅減少，對於生活品質的評估也顯著提升，且效果可維持12週。另2011年Broekmans et al.[8]對中度到輕度不等的多發性硬化症患者研究發現，20週阻力運動訓練，可以增加肌力及多功能性活動能力。同年2011年Sabapathy et al. [5]經由8週的阻力訓練後，其步態運動學與平衡能力都有改善。

耐力運動訓練在2009年Dalgas et al. [9]建議使用bicycle ergometer, arm-leg ergometer, arm ergometer, aquatic Exercise and treadmill walking－1週3天、至少維持8週以上的訓練內容，8週後追蹤其動作表現中，其中最大攝氧量與步行速度皆為正向改善，情緒上與健康相關的生活品質指數也有正向影響呈現。

四、結論

由上述醫學文獻證實，對於多發性硬化症患者有效的進行阻力運動與耐力運動訓練，可以增強肌力、平衡能力、心肺耐力及功能性活動能力，並降低跌倒的可能性與罹患心血管疾病的風險，同時提升患者的自信心與動機，減少抑鬱發生，且效果在運動後可以維持一定的時效。故依患者情況設計專屬的運動治療計畫，藉由阻力運動與耐力訓練使多發性硬化症患者的症狀得到緩解，增強動機及活動能力，遠離憂鬱，預防日常生活功能失能的發生。

五、參考資料

1. Compston A; The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 51(10):1249-52.
2. White, L.J., & Dressendorfer, R.H. Exercise and Multiple sclerosis. Sports Medicine, 2004; 34(15), 1077-1100
3. Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: recommendations for the application of resistance-, endurance- and combined training. Mult Scler. 2008;14(1):35-53.
4. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
5. Sabapathy N.M., Minahan C.L. Comparing endurance- and resistance-exercise training in people with multiple sclerosis: a randomized pilot study. Clinical Rehabilitation 2011; 25: 14-24
6. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C, Overgaard K, Ingemann-Hansen T. Resistance training improves muscle strength and functional capacity in multiple sclerosis. Neurology. 2009; 73(18):1478-84.
7. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C, Overgaard K, Ingemann-Hansen T. Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressive resistance training. Mult Scler. 2010; 16(4):480-90.
8. Broekmans T, Roelants M, Feys P, Alders G, Gijbels D, Hanssen I et al. Effects of long-term resistance training and simultaneous electro-stimulation on muscle strength and functional mobility in multiple sclerosis. Mult Scler 2011; 17: 467-477
9. Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Physical Exercise and MS-Recommendations . The International MS Journal. 2009; 16:5-11.