應用行為改變技術培養兒童良好行為
高雄長庚醫院復健科物理治療師  吳冠誼

當寶寶哭泣時，一般人的第一反應大多為哄他、愛撫他、安慰他；當孩童吵鬧時，一般人大多也習慣採用咆哮或恫嚇手段來對付孩童的吵鬧行為。或許這些方式能「暫時」讓寶寶或孩童安靜下來，孰不知不適當的處理歷程會讓寶寶的哭泣行為獲得增強，也助長孩童的吵鬧行為與養成父母恫嚇與嘮叨的習慣。

新進歐美心理學界有一股強烈趨勢，許多學者熱衷於研究如何應用從學習心理學或其它的實驗心理學所獲得的原理原則，以一種客觀而系統的處理行為來有效改變人類行為，並且幾乎可以應用於所有的人類行為情境，包括良好行為的增進，以及不適當行為的矯治與根除。這一種應用學習原理來改變行為的科學方式，稱之為「行為改變技術」。行為改變技術在兒童早期介入之運用包括：1.教導家長增進其親職技巧與家庭互動，如家人壓力處理、檢視與改變負面想法、增進關心孩童與對孩童之正加強技巧與增進家庭之溝通與互動。2.教導家長如何促進兒童各方面之發展並避免或減少異常行為，如服從指令、遵從規則、社會技能、解決問題能力、情感之接受與表達、強化自尊、自發學習、情緒之處理、正面思考等。3.專業人員的訓練。

接下來本文將介紹改變行為的系統步驟。
一、 界定問題行為並剖析問題的層面
首先，有問題行為時，要先進行問題行為之界定並剖析行為各層面。問題行為之界定隨著兒童年齡、性別而有所不同，如6~8個月大的嬰兒怕生應該不是問題行為，但到7~8歲大時還是非常怕生，就可能有問題，先了解一般年齡兒童的正常表現才能夠確定孩童的問題是否為問題行為。不同的家庭價值對問題行為的界定也會不同，如有些父母對男生抱洋娃娃睡覺就非常地在意。問題的描述盡量清楚客觀，要將發生問題行為的情境與條件敘述清楚。

二、 問題行為的評量(嚴重度)
一旦確定問題行為，就要進一步進行問題行為的評量。問題行為的評量包含：
1. 發生的頻率：每次行為都發生，頻率就是100%，若10次中發生5次，則頻率為50%。
2. 強度或嚴重度：以哭泣行為來講，如只是啜泣幾秒鐘則嚴重度低，若嚎啕大哭持續半小時或一小時都不停止，則為高嚴重度。
3. 發生多久：問題行為發生時間愈久，則行為改變所需時間也愈長，越難得到成效。
4. 專業人員本身或照顧者對問題行為的感受及忍受度：容忍度愈高則問題行為較能冷靜處理，也比較能得到成功。外人的容忍度或感受度通常也會影響問題行為。
5. 家人或相關人員的配合度：配合度愈高則愈容易產生問題行為的改變。

三、 探究問題行為的前因後果
探究問題行為的前因後果，先了解前因（即行為發生之前的環境及可能引發的事件），接著描述問題行為，再者為後果（即當問題行為產生之後，後續發生的事情），如孩子一哭媽媽立刻給糖吃、擁抱，或給巴掌等。

四、 確定目標行為與終點行為
在分析問題行為之前因後果後，便要確定行為改變欲得之目標行為（指預計改變的某項特定行為）與終點行為（指特定行為預期表現的標準）。

五、 執行行為改變方案
行為改變技術主要利用四種策略來增強欲得之行為，增強原理的意義很簡單，強調行為的改變是依據行為的後果而定，不管是採用積極增強或是消極增強，其目的均在激勵良好行為的形成，積極增強為給予正增強物而隔離策略為孩童出現不良行為時則拿掉正增強物，懲罰為給予厭惡刺激或剝奪孩童的正增強物而消極增強則以拿掉負增強物（或厭惡刺激）為手段。

                 表1. 四種策略的差異〈陳榮華, 2009〉
種類策略 增強物
 正增強物 負增強物
給予 獎勵或積極增強 〈懲罰〉
拿掉 〈隔離〉 消極增強

選擇適當的增強物可以有效強化良好行為，增強物可分原級增強物（指直接或間接基本需求，例如食物、玩具、日用品等）、次級增強物（獎牌、分數、代幣等）、社會性增強物（是概括性的增強物，例如鼓勵表揚、讚賞、成就感等），選用增強物的目的在於培養良好的行為，而不在於增強物本身，因此，在訓練初期可能使用較多的食物、糖果、玩具等物質，讓孩童直接感受到受獎的喜悅及滿足感，但每次均要配合社會性增強然後逐漸除去物質獎勵而僅保留社會性增強或者逐漸由原級增強物轉為社會性增強物，待孩童學會自我增強者，即內在動機者，才有持久良好的成效，如孩童從學習的良好行為中逐漸自行為本身獲得一種快樂，而不必再靠其他增強物，因為「快樂」就是一種有力的增強物，況且人是社會動物，有強烈的愛及尊嚴的需求，要別人關心他、尊重他，或是讚美他。
初期增強物的分配方式多以持續增強為主，當孩童達到目標即有求必應，但是這樣的方式不易維持長期時效，因此，到後期時增強物的分配方式將轉變為不固定比率增強，指施給增強物也以反應次數為準，但所依據的反應次數並未固定，只是大約散佈在其反應量的平均數左右，一般來說不固定比率增強較易使用，維持反應的時效也較久，孩童的反應率一直維持著高水準，因為孩童無法確定報酬何時出現，但又有隨時出現的可能。不過千萬不可開始在應用行為改變技術初期就用不固定比率增強，不然勢必弄巧成拙，目標行為非但不會根深蒂固，反將半途而廢。
    倘若一項增強物對於某一特定行為無法發生預期效果時，就得馬上查明這一項增強物是否適合，包含情境之設置是否有利孩童產生良好行為、增強物是否一次給予太多，使得孩童缺乏動機去尋求增強物等可能性的問題。並且當需要增強的良好行為一發生，訓練者就要馬上給予適當的增強，切勿拖延太久。對於較大的孩童可以利用明確的契約方式來給予增強物。

六、 分析行為改變的效果
執行行為改變技術後的目標行為評量，除可了解行為改變技術的效果，也可作為下次行為改變的參考。

根據文獻之搜尋，行為改變技術應用在一般孩童其有不停或不自主的重複性動作問題上能夠有所改善（Miller JM et al., 2009）。針對注意力不足過動症(Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)的治療，行為改變技術和藥物治療可以有效的改善孩童的問題，但仍需配合其他治療才能讓孩童的生活達到最理想化（Waxmonsky J., 2008）。雖然單純藥物治療及合併藥物和行為治療，效果明顯優於單純行為治療及一般的社區照顧，研究中發現藥物治療合併行為治療對於注意力不足過動症狀的改善，並未優於單純藥物治療，所以臨床上治療病人還是以藥物治療為主，然而對於有對立反抗疾患及親子關係不佳的病童，藥物治療合併和行為治療是個最佳的選擇（Karen C., 2006）。

我們可以得知行為改變技術應用在培養兒童良好行為有其成效，早期建立良好的行為表現，不僅對於孩童日後發展有關鍵性的影響，也能增進親子的正向互動關係。期許治療師能擔任其中的催化劑，伴隨父母與孩童共同成長。

   
    Reference
1. 陳榮華。行為改變技術。台北：五南圖書出版公司。2009.
2. 廖華芳。小兒物理治療學。台北：禾楓書局有限公司。2005.
3. Miller JM, Singer HS, Bridges DD et al. Behavior therapy for treatment of stereotypic movements in nonautistic children. Journal of Child Neurology. 2006; 21: 119-125.
4. Waxmonsky J, Pelham WE, Gnagy E et al. The efficacy and tolerability of methylphenidate and behavior modification in children with attension-deficit/hyperactivity disorder and severe mood dysregulation. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18(6): 573-588.
5. Karen C. Wells, Terry C. Chi, Stephen P. Hinshaw et al. Treatment-related changes in objectively measured parenting behaviors in the multimodel treatment study of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006; 74 (4): 649-657.