ICF model於臨床運用之感想-以一位49歲女性小兒痲痺後症候群個案為例
作者：黃博靖物理治療師
ICF model簡介

ICF (國際健康功能與身心障礙分類系統International Classification of Functioning, Disability and Health)是世界衛生組織(WHO)用來描述健康狀態的統一語言(2001年正式發表)，內容包含身體、活動與參與的功能，並提到個人與環境因素也會影響功能的表現。相較於WHO之前的ICIDH(國際機能損傷、身心功能障礙與殘障分類International classification of impairments, disabilities, and handicaps, 1980)與ICIDH-2(國際機能損傷、活動與參與分類International classification of impairments, activities, and participation)，ICF model更強調人在環境內具有的功能，而非注重在障礙本身。

對物理治療師而言，除將此模式用在身體功能的分類之外，亦可以利用其中的架構，應用在病患的評估與檢查中；除了物理治療的身體評估(為身體功能與構造，與活動兩項)，加上了解其社會參與、環境因素與個人因素，治療師可以更貼近病患的需求。這五項因素互相影響，最終亦會影響到各人的健康狀態。

在去年（98年）台北縣的居家個案討論會，作者以ICF model的模式，報告了一位小兒麻痺後症候群（post-poliosyndrome）的個案，藉此機會與大家分享。

小兒痲痺後症候群Post-polio syndrome (PPS, or post-poliomyelitis syndrome)簡介
 小兒痲痺後症候群的形成原因與症狀
小兒痲痺症（infantile paralysis）又稱為脊髓灰質炎（poliomyelitis, polio），由脊髓灰質炎病毒（poliovirus）所引起，為單股RNA病毒，屬於腸病毒屬（enterovirus）。可經由糞便、飲食與接觸傳染。大多數的感染此病毒並不會有症狀，少數情況下（約1%）會感染中樞神經內的運動神經，導致肌肉無力與急性的麻痺。

在罹患小兒痲痺症之後，有25-50%的人會有小兒痲痺後症候群Post-polio syndrome (PPS, or post-poliomyelitis syndrome)。一般來說，約在小兒痲痺症後15-30年發生，年齡約在35-60歲，但是小兒痲痺的情況愈嚴重，愈會產生PPS的症狀。其他會增加PPS的機率還有：1、急性的小兒痲痺症時期較久，2、長久的功能缺損，3、女性的小兒麻痺症患者。

在從小兒痲痺症復原之後，經過一段時間，在原本受影響的那側肢體、或是本來並不受影響的那一側，會開始有肌肉萎縮（肌肉本身重量減少）、無力、疼痛、肢體容易疲勞的現象。PPS的出現十分緩慢，他們會有一段穩定的時期，然後接著日常動作的能力慢慢下降，大部分的病患會感覺到肢體的活動性變差、上肢功能與肺的功能變差，因而漸漸無法應付日常生活。疲勞是最使病患喪失功能的症狀，有時在稍微用力之後就會產生疲勞，並會使其他的症狀加劇，此外，像是呼吸、吞嚥、以及與睡眠相關的呼吸疾病，像是睡眠呼吸中止症（sleep apnea）與對冷空氣無法適應都是值得注意的症狀。在小兒痲痺症到PPS中間的身體健康的時期如果活動增加也會使以上的症狀加劇。

目前還沒有一個理論可以完全解釋PPS的成因。最廣為接受的是神經疲乏理論（neural fatique theory）理論。脊髓灰質炎病毒會攻擊脊髓內的前角細胞的神經，進而使同一個運動單元（motor unit）內肌肉失去支配。然而，身體內受損神經的周圍的運動神經會來連接到此肌肉（sprout）來重新支配該肌肉。這會使部分的肌肉重新恢復功能，但也會使其運動單元來的比之前大。神經疲乏理論指出此一擴大的運動神經纖維對細胞本體的代謝需求（metabolic stress）加大，使其必須提供更多的養分到神經纖維處。在多年的使用後，其神經漸漸無法負荷，導致周邊神經纖維的逐漸退化，甚至也會影響到神經本體。這使得肌肉無力與麻痺。有些神經纖維會恢復功能，但是會致使神經有永久性的功能退化與使運動單元無力。因為整個神經系統的的代謝需求增加，也會使得神經不再增生（sprouting），並會產生疲乏。

小兒痲痺後症候群的治療方式
治療PPS的方式包含休息、止痛、增加便利生活的器具（如電動輪椅）。疲勞 (fatique)是最使病患喪失功能的症狀，必須保存能量來減少疲勞持續的時間。可以建議病患改變生活型態、減少工作量、白天稍微睡眠來保存能量：如果其體型較胖，則需建議其減重。在有些個案中，可以只用下肢的輔具來減少能量消耗。至於服用amantadine and pyridostigmine來治療疲勞則沒有多大效果。此外，肌力訓練與耐力訓練比長期的有氧活動更能減緩PPS的症狀。其活動包含水療與其他定時的肌力的訓練，但需注意不要增加疲勞程度。PPS因為其肌肉萎縮，所以肌肉骨骼系統的壓力增加。關節的不穩定會導致嚴重的疼痛，此時則可以使用止痛藥、在治療師的看視下進行運動訓練、穿戴支架來減少機械性壓力、其使用其他設備都可以用來減少此問題。

以ICF model來討論一位49歲女性小兒痲痺後症候群個案

在此次討論會所訪視的PPS個案是由台北縣長期照顧中心所轉介，為49歲女性，除曾罹患小兒痲痺症外（數十年，右側為受小兒痲痺症影響的一側，左側肢體為主要施力的一側），亦有左側髖關節疼痛的問題，轉介時巴氏量表為0分。97年因為左側下肢疼痛與麻痺，經醫院檢查為腰椎神經壓迫，並於脊椎處開刀解除壓迫，但手術後左側下肢疼痛依舊存在，於同年10月醫師將左下肢截肢，位置接近髖關節，屬髖關節離斷，希望手術後能減少疼痛。手術前，個案尚能利用左側下肢來站立，並利用助行器輔助行走；手術後完全臥床，無法自行從床上坐起。照管師希望治療師協助復健重建與訓練其日常生活功能。第一次訪視時（98年4月4日），個案身上裝有導尿管（並無鼻胃管），其主述為全身身體乏力、大部分時間臥床、坐不穩、翻身困難、並且有左側髖關節的疼痛與肩頸與背部的酸痛，其最期望能解決的問題為左側髖關節的疼痛。

以圖一來看，物理治療師評估的方式為ICF model中身體的功能/結構與活動部分，除了容易疲勞的情況外，我們可以看到此個案因為左下肢髖關節離斷、右側髖關節脫位並且無力、上肢肌力弱，故僅能藉由能抵抗重力的兩側上肢來執行動作，以短暫維持坐姿，並且尚有左側髖關節疼痛的問題。而在活動方面，個案大部分時間臥床，而翻身時須使用扶手與需旁人的輕微協助，亦需要用雙手來維持坐姿，坐姿平衡差(如表一與表二)。故在物理治療計畫的設定上，就會著重在肌力訓練、翻身訓練與坐姿平衡訓練以增強其活動、轉位與平衡能力、加強右髖關節擺位、並使用繃帶與髖關節護套來試圖減少疼痛。(如表三)

 圖一

然而，除了身體的功能/結構與活動之外，當我們藉由觀察與提問，了解到此病患與他人互動少(社會參與)、家人支持性低與絕大多數時間獨自一人待在房間(環境因素)、心情沮喪低落(個人因素)等較負向的因素，以及有志工與居服員訪視(社會參與)、住家在一樓與案夫因為在家中開設彩卷行故能就近照顧(環境因素)、與自我照顧性佳、獨立，並能聽從治療計畫確實執行(個人因素)等較正向的因素，我們就可以知道上述的治療計畫其實有其需改正之處，因為家人的支持與互動較少，可能影響到治療計畫中需要旁人幫助的計畫的執行；而雖然個案個性較為自主(極有可能是因為家人支持性少所產生)，但是其因下肢截斷所產生的沮喪與心情低落亦有可能影響居家治療的效果。因此，當治療師知道這些訊息時，就知道整體治療計劃的執行與病患的進展，不僅僅取決自單純的訓練，還必須加強其家屬間的聯繫與關心來增加家庭的支持、並利用志工的訪視、與其便利的居家環境(因家住一樓)來加強其與外界的連結，進而改善部分心情的低落。整體而言，從ICF model來思考，必對物理治療的療效具有加分的效果。

而從4/4至5/31日四次的治療中，其前後兩次評估比較結果如表四，個案在肩頸緊繃與背部疼痛部份疼痛減少(減少1分)，兩側上肢在兩個月的訓練中肌力增加(fair→good)，坐姿平衡仍為poor，但是從從原本的需些微扶持下始能坐立進步到沒有扶持下可以坐立超過10秒鐘、而且用手支撐可以維持坐姿的時間增長，巴氏量表增加15分(個人衛生與進食部分獲得滿分)，

表四 進步情況 98.4/4 98.5/31
VAS(pain scale) 左側截肢處疼痛 5/10 5/10
 雙手肌肉酸痛 2/10 2/10
 肩頸緊繃與背部疼痛 2-3/10 1-2/10 (疼痛減少)
ROM 兩側上肢 normal Normal
 右側髖關節 dislocation Dislocation
MMT 兩側上肢 3 4
 右側下肢 0 0
坐姿平衡 Poor Poor（耐力增強）
 無扶持下並無法坐立 沒有扶持下可以坐立超過10秒鐘
翻身 利用扶手 利用扶手
床邊→輪椅 需協助 需協助
巴氏量表 0 15

在當天報告結束後，張梅蘭老師特地指出尚需了解其左側髖關節離斷原因，因就其症狀尚不至於須離斷(據個案說明，醫師為了減少左側髖關節的疼痛而離斷，但並不盡合情理)；此外，簡文仁理事長並指出物理治療師須與其他居家訪視的專業作更進一步的溝通，或許在居家有一本每次訪視的簡易治療摘要有助於我們了解其他專業的處置，而若對個案之前的病史有所疑問，在訪視其間有立場到醫院檢視相關病歷，以利後續的治療。然因報告時已經將此個案結案，故無法執行，甚為遺憾，以後需加強注意。此外，林光華教授指出除了肌力訓練之外，仍可加上肌耐力的訓練，因從文獻上來看，肌耐力訓練亦可帶給PPS益處。

對臨床的物理治療師而言，除了傳統的理學檢查與物理治療檢查評估之外，應用ICF model思考模式，有助於我們在思索到病患的整體問題，進一步來使治療的想法更為周全，並增加介入效果。因此提出來與大家共享。

報告期間，承蒙台大林光華教授細心指導，才能使這次報告順利完成，僅以致謝。