淺談促進中風病患居家運動遵從性的方法-5 A 治療原則
李庭蓁、胡名霞

腦中風患者不活動的生活型態的壞處
過度靜態的生活型態是腦中風後慢性期患者常見的不良生活型態。依據行政院衛生署96年統計，腦中風是國人十大死因中排名第三位，全年奪走1萬3000人性命。中風後，三分之二的患者會殘留輕度到中度的動作功能缺損、姿勢控制障礙、走路速度減慢、疲乏、認知程度下降、跌倒機率增加、中風後憂鬱等因素，進而容易轉變為過度靜態的生活型態，隨著時間的變化體能狀態及活動能力逐漸下降。研究指出，慢性腦中風患者常見體適能衰退情形，使得原本就屬於心血管疾病高危險群的患者再發機率增高，造成腦中風防治不良的惡性循環。研究證實肌力訓練及活動訓練計畫可增進中風患者的肌力、行走、活動功能和耐力，且亦有研究指出有75％至85％的中風患者出院後會回到家中生活，並且有64％患者可恢復至使用或不使用輔具之下獨立行走的功能，有14％患者需在照顧者協助之下行走。復健過程中若能提醒患者避免靜態的生活型態，持續進行居家復健運動，當能有助於扭轉腦中風後的長期減少活動的不良影響。然而對於長期慢性疾病的患者而言，依據研究，能夠遵從醫囑執行健康活動的患者大約只有三分之一，可見持續高度遵從醫囑維持健康的生活型態是一件相當困難的事情。而若病患無法持續遵從醫囑、維持健康生活型態，則物理治療臨床成效必將大打折扣，因此促進醫囑遵從性是物理治療臨床服務有關病患衛教的重要課題。

遵從醫囑的困境
老人跟神經疾患患者對於體能活動的遵從性是相當重要的議題，除了能促進體能活動、降低憂鬱外，並且可避免慢性疾病的發生及老人體能的衰落的問題、進而降低醫療成本。然而老人跟神經疾患患者在執行體能運動時往往有相當的困難，常見的障礙如覺得運動很難做、不了解如何做、忘記怎麼做、運動後覺得疲勞、疼痛、健康狀況不佳、氣候差，無法外出運動等等。此外在心理層面上，多數患者自我效能不足，較倚賴治療師，覺得功能的恢復主要掌控於治療師，自己只能從事一點點運動；亦常見病患有害怕跌倒、對運動無興趣、缺乏動機、中風後憂鬱、無助、疲乏、悲觀、沒有目標、對未來缺乏希望、期待等心理反應。以上的生理與心理現象，均是造成患者出院回到家或回到社區之後無法遵從治療師的建議執行復健運動計畫的可能原因。1

5A’s 行為介入協議
為了促進遵從性，學者提出了健康信念模式(Health Belief Model)、階段性行為改變理論(Transtheoretical Model)、社會學習理論(Social Learning Theory)、計畫行為理論(Planned behavior Theory)等等各類的促進技巧。5A’s行為介入協議(5A’s  Behavioral Intervention Protocol)是一種促進醫囑遵從性的方法，它結合了健康信念模式(Health Belief Model)內的行為諮詢介入理論架構及社會認知理論(Social cognitive theory)為基礎。執行健康促進行為決定於一個人是否可察覺自我效能、察覺執行遇到的障礙、察覺行為所帶來的好處及人與人之間的影響等，這些都是行為改變介入之重要核心。以病患為中心(patient-centered)的活動，如聆聽病患的需求、考量其優先考慮的事情、發展符合病人價值觀及其社會環境需求所共同制定的目標，和誘發病人仿效治療師給予的建議，正是5A’s 介入的重要核心。25A’s行為介入協議包含了行為改變介入所需的完整要素。
5A’s行為介入協議於1989年由國際癌症組織(National Cancer Institute)發展出來的4A’s(Four A’s)衍生而來，是一種行為諮詢技巧(Behavior counseling)或稱為一種行為改變技巧(Behavior change)，其理論基礎是基於社會認知理論。剛開始用於醫生如何勸導病患戒菸，之後普遍用於如何勸導病患建立良好的健康生活習慣如飲食習慣、運動習慣、戒菸、改變不當的酗酒習慣…等。4A’s的組成包括詢問(Ask)、勸告(Advise)、協助(Assist)、安排(Arrange)。2000年加拿大任務強調預防健康照護(Canadian Task Force on Preventive Health Care)提出5A’s(多加了同意步驟;Agree step)來整合協助病患協商其行為議題。2000年美國大眾健康服務(Public Health Service)報導用A’s方式建構的介入模式用於勸導病患戒菸是個高品質、簡短、可執行、大眾化的介入方法。3
5A’s的定義如下:
第一步驟、評估(Assess):與患者一對一討論詢問或評估病患的習慣、危險因子，目前呈現的問題、從事居家復健運動的企圖、意願和動機、病患關心的問題及遵從性議題。哪些因素會影響其對於行為的改變、目標和方法的選擇。
第二步驟、勸告(Advise):給予很清楚、明確、個人化的行為改變忠告，包括個人健康危害因子的訊息和信念，勸導遵從居家復健運動的重要性。
第三步驟、同意(Agree):共同協商選擇合適的治療目標和方法，協商居家復健運動及教導運動。應基於病患的興趣和意願來改變行為。
第四步驟、協助(Assist):使用行為改變技巧(如自我協助或協商)協助病患取得技巧、自信和社會環境支持、協助克服障礙或增加一些輔助儀器來加強其行為的改變。
第五步驟、安排(Arrange):定期追蹤(家訪或用電話)來提供持續性協助或支持，及當需要時調整治療計畫。4  (圖一) 
 

圖一

 
結論
 隨著老年人口的增加，多數的老人常伴隨著慢性疾病如糖尿病、高血壓、關節炎等等，如同中風病患伴隨著中風後遺症一樣，會逐漸形成一個慢性的狀況。隨著醫療文化的改變，由以往的以醫療人員為中心的觀點，逐漸轉變為以病患為中心(patient-centered approach)的醫療文化潮流，經由教育、諮詢來提升病患自我管理(self-management)的技能，使其察覺運動對於個人的重要性、建立目標和反思執行時所面臨的障礙、察覺自我效能、自信和執行運動所帶來的好處，以促使患者自發性的從事運動，養成運動的生活習慣，除了可以改善及維持其體能和功能狀態，及防治腦中風的再發之外，亦可減少住院次數。5A’s 行為介入協議藉由簡短的諮詢，除了增進治療師與病患之間的溝通，提昇醫病關係外，亦可了解病患個別化的需求、困難及協助其達成個人目標，進而提升生活品質，是物理治療師用於促進患者建立健康的生活型態，是個簡短、方便、可執行、有效的臨床策略。

參考文獻
1. Forkan R, Pumper B, Smyth N, Wirkkala H, Ciol MA, Shumway-Cook A et al. Exercise adherence following physical therapy intervention in older adults with impaired balance. Phys Ther 2006;86(3):401-10.
2. Glasgow RE, Emont S, Miller DC, Glasgow RE, Emont S, Miller DC. Assessing delivery of the five 'As' for patient-centered counseling. Health Promot Internation 2006;21(3):245-55.
3. Whitlock EP, Orleans CT, Pender N, Allan J, Whitlock EP, Orleans CT et al. Evaluating primary care behavioral counseling interventions: an evidence-based approach.[see comment]. Am J Prev Med 2002;22(4):267-84.
4. Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA, Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physical activity promotion through primary care. Jama 2003;289(22):2913-6.