第 100 期 【 PT視窗 】 長期照護與復健專業團隊 7

長期照護與復健專業團隊 作者：吳銘堂 物理治療師      人口高齡化必然產生長期照護需求的增加，如何有效益的提供服務是在建立服務模式時必然要考量的問題。其中，跨專業團隊是可能的服務模式之一。      基於照護可近性及成本效益考量，不宜將許多專業人員整合在一起，卻又分別提供專業服務。跨專業團隊是合作性的團隊，而非競爭性的團隊。團隊要能成功，最重要的是，培養成員間各專業的基本照護概念及技巧，大家能固定時間聚集溝通、討論，盡可能淡化成員專業背景，強調彼此合作與學習，即所謂的「不同專業，共同學習」。每個照護個案專業團隊都有「主導者」，一般性問題由第一線「主導者」服務處理，較困難的專業問題則轉介給適合的團隊專業成員銜接服務，如此，才不會浪費專業人力資源。例如居家復健服務，物理治療師可以處理簡單的吞嚥問題，較複雜的則轉介語言治療師進一步提供服務。同樣的，語言治療師也可以教家屬基本的擺位與移位輔具使用。除了成本效益考量外，也避免個案長期接受不同專業人員的訪視，及具差異性的建議而無所依循，某些初級復健概念都可以教家屬執行，專業間更應彼此交流，讓每位治療師有能力提供所有復健面向的基本服務（次專科概念），讓服務更完整、更人性化又可以擴大服務。      個人認為復健服務應該是一個網絡概念，包括治療復健、居家復健、社區復健、機構復健及安寧復健，服務的提供應具個案使用的可近性及方便性，不需家屬協助交通運載，而是就近個案本身既可以尋求到服務，藉由使所有長者的潛在功能得以發揮的概念，建構以復健為主軸的醫療、健康服務平台。治療師在醫院提供治療復健，離開醫院走入社區、家庭，則是提供更廣大需求的功能性復健。舉例而言，居家復健概念以日常生活自我照顧為主，社區復健則需考量更多互動功能如上街購物等。因為在醫院提供的是治療復健，治療師容易產生迷思，認為只要持續提供治療，個案就會有更進步的空間，因而通常較不會主動結束治療療程。治療師剛轉換到居家復健服務系統時，可能會有一樣的概念，認為只要治療師持續提供良好的專業服務，個案才可以持續的進步，是家屬（照護者）或居服員無可取代的觀念。治療師所提供的長期照護服務，應該是隔一段時間關心並協助照顧者或個案本身，依其病情或自然老化的結果，提供適切的復健建議及技巧，以提供個案優質的生活品質。在長照服務團隊中長照專員及居服員尤其重要，長照專員必須有能力判定服務需求，居服員可能是家屬或另聘的服務提供者則是直接提供照顧服務，需要接受在職教育與復健專業成員共同學習。 長照復健應該強調以「努力生活」恢復功能，而不以「治療再進步」為出發點。故而會思考如何因個案目前的狀況調整適切的動作及功能，而非死守正常的動作功能。如何應用輔具或是改變居家環境，雖然不是那麼好的動作，但是至少是有功能的且可以執行、可以做、可以過生活。考量方式必須以生活為出發點，而非像醫療體希望接近正常或盡可能正常的思考模式。以病人「不能再進步」為出發點，教導家屬或照顧者如何以有效的方式提供支持，教導被照顧者如何使用現有能力執行生活功能，或建議適當輔具讓其能執行生活功能，這些都非常重要。不能因為個案「無法再進步」就放棄提供服務，或認為不需要服務，應該思考如何因著復健介入讓個案的生活品質更好。生活品質不是只有吃、喝、拉、屎，同時包括精神層面人際互動與家人關係。孩子會長大，能力可能會進步。老人會衰老，能力會退化甚至死亡，服務相對看不到未來。服務老人尤其需要心理治療師加入團隊，個案往生不需要繼續提供服務，服務成員心裡的創傷跟家屬一般同樣需要支持。 居家復健服務經驗中， 曾經有位獨居老人問我：「家裡的熱水器打不開，怎麼辦？」，這不在復健專業服務範圍內，然而卻是真實的生活問題需要被處理。轉念一想，我提議帶他一起下床找新電池，教他如何換電池，將居家功能融入治療，變成居家活動治療。另有一次，一對老夫婦自己居住在偏遠的鄉下，老先生便秘多日需要使用塞劑，沒有其他人可協助，我打電話請教護理師後，同樣提供協助。長照服務除了專業更需要以人本出發，視實際情況提供必要協助，有彈性與技巧的處理與應對，其中以心態與態度最重要，適當地拿捏分寸，過與不及都不好，這些我都尚在學習當中，最後以「寶貝現在的老人就是寶貝自己的未來 」期勉自己再接再厲，同時期待有更多治療師共同加入長期照護行列。