社團法人中華民國物理治療師公會全國聯合會 加入最愛 | 相關連結 | 聯絡我們 |
| English |
 
Home > PTNEWS 雙月刊


第 110 期 【 專業論壇 】 投擲選手常見運動傷害 – SLAP Type II關節鏡術後的物理治療
5


作者:何昇勳、陳香穎 台中榮民總醫院物理治療實習生
指導老師:洪秀蓉 台中榮民總醫院 復健科物理治療師
此篇文章為文獻回顧型的結果

前言

  就投擲選手的投擲過程來說總共分成六個時期,第一期: wind-up;第二期:early cocking phase;第三期:late cocking;第四期:acceleration;第五期:deceleration;第六期:follow-through(圖一)。1而第四期通常是投擲選手最容易受傷的時期。2

  在1990年由Snyder等學者將上盂唇前後病變(Superior labrum anterior posterior, 後稱SLAP)分成四個類型,第一型:盂唇的上方有磨損但仍然完整;第二型:盂唇的上方有磨損且二頭肌附著點分離;第三型:肱二頭肌附著點的上盂唇處破裂;第四型:上盂唇處破裂且延伸到肱二頭肌接點(圖二)。3

  而我們今天要探討的上盂唇前後病變第二型(Superior labrum anterior posterior type-II, 後稱SLAP Type-II)是一種投擲選手常見的受傷形態。2主要造成的原因為作用在肩關節上快速旋轉的力、直接加壓的力以及反覆的投擲動作。在1998年Burkhart和Morgan所提出的報告中提到,投手在late-cocking時期,也就是肩膀做外展及外旋到最大時,二頭肌肌腱的施力會由原本一個往前較水平的方向,轉成一個往後較垂直的方向,導致在二頭肌肌腱的基部有一扭力產生,並傳到盂唇後上方(圖三)。4因此當投手重複此動作時,扭力會重複產生在盂唇後上方,而逐漸將盂唇剝離(Peel-back),形成SLAP Type-II損傷。投手診斷為SLAP Type-II損傷時,會有控制力跟球速下降的表現,而且在late-cocking跟acceleration的時候會產生疼痛。

診斷:

  在評估是否為SLAP損傷的部分,由Pandya等學者在2008發表的文獻中提到,以O’Brien’s (active compression) test測試,其敏感度(Sensitivity)為90%,而Mayo (dynamic) shear 及 Jobe’s relocation test其敏感度則分別為80%及76%。當這三個測試中任一個加上PE學檢查,敏感度可達100%(表一)。5

表一:Sensitivities of Physical Examination Maneuvers Used in the Diagnosis of SLAP Lesions
理學檢查(PE Test)敏感度(Sensitivity)
O'Brien's90%
Mayo shear80%
Jobe's relocation76%
只要上述任一個測試的結果為陽性反應再加上理學檢查為陽性,則其敏感度可以高達100 %。

另外Manske和Prohaska在2010年的文獻中也提到說如果執行的特殊測試包含兩個敏感性較高及一個特異性較高的測試,那在結果的表現上會有較高的可信度;而其中敏感性較高的像是:O'Brien's test、 Compression rotation及Anterior apprehension,若三個測試中有一個測試結果為陽性,其敏感性則高達75%;特異性較高的像是:Speeds test 、Yergason’s test和 Biceps load II,若三個測試的測試結果都為陽性的話,其特異性則高達90%。6

  上述提到的部分都是針對SLAP 損傷評估,如果要明確判別出為哪一種類型的損傷,還是要透過影像學檢查做為依據,如核磁共振攝影。

治療:

  在治療的部分,一開始會採三個月的保守治療,治療目標包括了改善關節囊的活動度、旋轉袖肌群跟肩胛穩定肌群的肌力訓練。從Burkhart和Morgan在1998年所提出的報告,早期被動外旋的動作會在盂唇後上方產生壓力,因此其建議在前三週應先避免外旋超過0度。2

  若保守治療沒有效才會用手術治療介入,每一種類型的手術方式也不同。第一型:主要是清創,但基本上不需要進行手術; 第二型:先分辨是否為退化性的問題,非退化性的問題就需要進行修補,若為退化性所造成則不一定要進行修補;第三型:要先確認中盂肱韌帶(middle glenohumeral ligament, MGHL)跟盂唇是否有接觸好,然後再進行清創跟修補;第四型:看肱二頭肌的肌腱斷裂的程度,<30% 的話只需進行清創,>30%的話需要切除肱二頭肌的肌腱。7

  以投手來說,SLAP Type-II的損傷,術後復建分五個時期進行,每個時期設置不同治療目標與計畫,而且必須達到每個時期所完成的動作表現,才能夠進到下一個時期;五個時期的治療目標與訓練計劃如表二。6

表二:

第一階段
保護期(Protective phase) (0~6週)
目標保護受傷位置、降低疼痛及發炎、避免關節僵硬、回復正常關節動作、增加動態穩定
計畫第0~2週:主要以上肢各關節被動關節運動及主動協助運動(AAROM)為主,例如:鐘擺運動、手部抓握運動。避免主動動作。除了運動時間外,以懸吊帶固定不動。
第3~4週:繼續前兩週關節活動。避免肩關節主動外轉、伸直及抬高。開始本體感覺訓練及等張收縮運動。
第4週可移除懸吊帶。
第5~6週:可回復到輕微的工作活動。逐漸增加肩關節活動角度,在彎曲及外展動作方面,可開始主動動作到90°,亦可開始旋後主動動作(避免給於阻力及在手肘彎曲姿勢下執行)。
里程碑肩膀彎曲到125°、外展到70°、外轉到40°、在肩胛骨平面上內轉到40°。
肩胛骨及旋轉袖的肌肉力量達到3~4分。
主動動作能在適當範圍而不產生疼痛。
第二階段
中度保護期(Moderate Protection phase) (7~12週)
目標逐漸回復關節活動角度(在第十週達到最大)、肌力及平衡維持受傷位置
計畫第7~9週:以彈力帶或是沙包開始旋轉袖內轉及外轉的等張訓練,病人做其他方向動作時(例如:肩胛骨平面的抬舉動作)時治療師給予輕微阻力。
第10~12週:如果關節活動仍未達到最大角度者,則開始伸展運動。二頭肌可以開始肌力訓練跟自主性關節活動;旋轉肌群開始較激烈的肌力訓練;開始”投手的十個運動”
里程碑肩膀彎曲到160°、外展150°、在肩胛骨平面上外轉65°,內轉到最大角度
肩胛骨及旋轉袖的肌肉力量達到4分。
主動動作能在適當範圍而不產生疼痛。
第三階段
輕度保護期(Minimum Protection Phase) (13~20週)
目標主動動作及被動動作能達到完全範圍而不產生疼痛。
回復肌肉力量、耐力及爆發力。
開始功能性的活動。
計畫第13~16週:持續第二階段的訓練,維持關節活動角度,開始投手動作及輕微的增強式(plyometric)訓練(由雙手開始再進展到單手) 第16~20週:開始在平地上模擬投手動作,漸進式阻力及爆發力訓練
里程碑在所有平面上的主動動作與對側僅差10°內。
肩胛骨及旋轉袖的肌肉力量達到5分。
Full symmetrical posterior shoulder mobility(觀察肩胛骨對稱性)
第四階段
進階肌力訓練期(Advanced Strength Phase) (21~24週)
目標增強肌肉力量、耐力及爆發力。
維持肩膀主動及被動範圍
發展功能性活動
計畫第21~24週:開始單手爆發力訓練,可開始在投手丘上練投
里程碑與對側動作範圍相同,尤其是在手臂過頭的動作。
肩胛骨及旋轉袖的肌肉力量達到5分。
第五階段 動作回復期(Return to Activity) (25~36週)目標運動時能沒有限制。
維持肩膀最大的主動及被動範圍。
維持肩膀最大的肌力、耐力及爆發力。
計畫能於投手丘上以全速投球
持續關節囊伸展,尤其是後側關節囊。


討論:

  不同的文獻雖有不同的治療計畫,但大多數文獻的治療計畫都有著相同的目標及原則,但進程及恢復時間,會因為每個病人術後的情況而有所不同。這些包括了:病人的年紀、對疼痛的忍受程度、術後腫脹情況、有無其他合併症以及除了醫院的治療計畫外是否參與額外的治療計畫。

  年紀的部分,一般普遍認為較年輕患者的預後會比較好,在Alpert等學者於2010的研究,取樣52位病患,將病患分為40歲以下(21位病患,平均年齡32.9歲)及40歲以上(31位病患,平均年齡55.1歲)兩個族群,接受過SLAP type II修復手術,同一位醫師且同一種術式,追蹤最少兩年(平均28個月),以American Shoulder and Elbow Society scores(ASES)、Short Form-12 scores、Simple Shoulder Test scores and visual analog pain scale做評估,所有的預後都沒有統計學上的顯著差異,此篇文章結論,年紀對於其預後是沒有影響的,8但沒有其他的文獻有相關的研究;疼痛的部分,主要是因為早期我們是懸吊帶做固定,然後執行關節活動,還有在晚期要做肌力訓練的時候都會有影響,因為若是病人的忍受度低過低這樣會因為疼痛而不動,可能會造成關節活動受限或者是肌力不足的問題。而術後的腫脹是不可避免的一個問題,所以在早期我們要鼓勵病人做等長收縮的運動來降低腫脹的情況。

  大多球隊都會有專屬的治療師或者是運動訓練員,所以當治療師在介入時,須清楚病人是否有進行額外的治療計畫,兩者對於病人所設定的治療目標不同時,會有不同的治療項目,亦或兩者重複了相同的治療計畫,例如肌力訓練,給予的訓練劑量可能會過度(over dose);所以治療師及運動訓練員應該有以團隊合作的方式,雙方有共同的共識,可以加速運動員回到運動場上時間。

結論:

  長時間高速且反覆的動作是投擲選手易造成各類型的肩關節損傷的最主要原因,大多數的損傷都會有明顯的症狀以及其鑑別診斷的測試方法,但因為SLAP Type-II的症狀不易被診斷出來,所以容易延遲了治療時機。治療師在執行理學檢查及特殊測試時要注意每一個動作細節和測試方法並配合核磁共振攝影的結果給予診斷。

 SLAP Type-II的病人在做完術後的預後都相當的好,由Brockmeier等學者於2009年的文獻中,34個病人中,有25個回到運動場上,達74%。9而Neri在2011年以專業運動員為受測者的研究中發現,有83%的選手回到運動場上,但是其中有26%的運動員在運動中仍然因為疼痛而有所受限。10

  由此可知,儘管SLAP Type-II損傷在投擲選手上是一常見的問題。做完關節鏡手術加上良好的復健計畫,大部分的選手依然能夠回到運動場。

參考書目:

  1. Meister K. Injuries to the Shoulder in the Throwing Athlete : Part One: Biomechanics/Pathophysiology/Classification of Injury. Am J Sports Med 2000 28: 265
  2. Burkhart SS, Morgan C. SLAP lesions in the overhead throwing athlete. Orthopedic Clinics of North America, 32, 431-441.
  3. Mileski RA, Snyder SJ. Superior labral lesions in the shoulder: pathoanatomy and surgical management. J Am Acad Orthop Surg. 1998 Mar-Apr;6(2):121-31.
  4. Burkhart SS, Morgan CD. The Peel-Back Mechanism: Its Role in Producing and Extending Posterior Type II SLAP Lesions and Its Effect on SLAP Repair Rehabilitation. Arthroscopy, 14, 637-640.
  5. Pandya NK, Colton A, Webner D, Sennett B, Huffman GR. Physical Examination and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Superior Labrum Anterior-Posterior Lesions of the Shoulder: A Sensitivity Analysis. Arthroscopy. 2008 Mar;24(3):311-7.
  6. Manske R, Prohaska D. Superior labrum anterior to posterior (SLAP) rehabilitation in the overhead athlete. Phys Ther Sport. 2010 Nov;11(4):110-21.
  7. Keener JD, Brophy RH. Superior Labral Tears of the Shoulder: Pathogenesis, Evaluation, and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:627-637.
  8. Alpert JM, Wuerz TH, O'Donnell FX, Carroll KM, Brucker NN, Gill TJ. The effect of age on the outcomes of arthroscopic repair of type II superior labral anterior and posterior lesions. Am J Sports Med 2010 38: 2299
  9. Brockmeier SF, Voos JE, Williams RJ 3rd, Altchek DW, Cordasco FA, Allen AA. Outcomes after arthroscopic repair of type-II SLAP lesions. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jul;91(7):1595-603.
  10. Neri BR, ElAttrache NS, Owsley KC. Mohr K. Yocum LA. Outcome of Type II Superior Labral Anterior Posterior Repairs in Elite Overhead Athletes : Effect of Concomitant Partial-Thickness Rotator Cuff Tears. Am J Sports Med 2011 39: 114.




 
 




公會Logo下載

台灣物理治療所地圖

文字版地圖版