黃俞瑋
兒童若有發展性下肢疾病依其嚴重度不同會有不同的影響，且因還處於成長發育期，在治療過程中無法比對成人情況來治療。對小兒患者最重要的治療長期效益是其骨骼、關節和肌肉要保持功能性並免於承受疼痛。治療應該要以不打亂日常生活步調為主，並盡可能將疾病對孩子造成的社會和心理影響減到最小。以下簡介１０種常見的小兒下肢骨骼問題供臨床同業參考。
1. 髖關節脫位(Dislocation of the hip)
定義與發生率：
髖關節脫位代表股骨頭從髖臼位移，可分為脫位、不完全脫位與半脫位。脫位代表股骨頭完全從髖臼位移，不完全脫位代表股骨頭仍在髖臼裡，但可經外力被強行位移。半脫位代表股骨頭部分跑出髖臼但兩者仍有接觸。髖關節脫位的發生率是1/1000，不完全脫位或半脫位的發生率超過10/1000。
病因：
I. 遺傳：若第一胎有髖關節脫位，第二胎如果是男孩，有1/100的風險會有髖關節脫位，女孩則有1/10的風險。若父母其中一方有先天性髖關節脫位，兒子有6/100的風險有髖關節脫位，女兒則是17/100的風險。若父母其中一方有髖關節脫位且已有一個孩子也有同樣的情形，下ㄧ胎有髖關節脫位的風險大約40%。
II. 環境影響：包括胎位不正(大約40%的個案與此有關)、第一次懷孕、小朋友的腳在伸直地姿勢下被襁褓。
III. 賀爾蒙：母親分娩時分泌的鬆弛激素(relaxin)被懷疑與女孩較常發生髖關節脫位有關。女孩發生髖關節脫位的機率是男孩的八倍，有蹠骨內收(metatarsus adductus)和斜頸的小朋友其發生天生性髖關節脫位的機率也增高。
臨床特徵：
鼠蹊部和臀部不對稱的縐褶可能表示有髖關節脫位，髖關節外展和外轉受限是最明顯的徵象。可能還有兩邊股骨長度不ㄧ的情形，也就是患側股骨往上方移動，檢查時讓兒童仰臥，髖部及膝部彎曲，兩足併攏平踩，會發現患側膝部低於健側。
治療準則：
I. 維持腳在屈曲、外轉和外展的姿勢。
II. 早期治療包括使用帕氏吊帶(圖1.)和副木，但使用這些裝具必須小心，因為強迫髖關節外展可能會影響股骨頭血液流動造成股骨頭壞死。總治療時間是小朋友歲數(以月來計算)的兩倍。
III. 若髖關節脫位在6~12個月大才被診斷出來，可能就需做牽引(traction)和手術來治療。
2. 髖關節股骨頭缺血性壞死(Legg-Clave-Perthes disease)(又稱扁平髖coxa plana)
定義與發生率：
Legg-Clave-Perthes disease是指股骨頭骨骺(capital femoral epiphysis)的血液供應不足造成缺血性壞死。此病的發生率大約1/750，有15%的病人雙邊皆會受影響。此疾病發生在男生的比例是女生的4~5倍，典型發病年齡是4~8歲，跟股骨頭骨骺發展成單獨血液供應有關係。
病因：
血液供應受干擾被認為是ㄧ個可能的原因。
臨床特徵：
早期會發現有關節囊內液存在，接著會發現股骨頭和股骨頸去礦質化，然後造成股骨頭的密度下降、分解和變平，股骨頸因而變寬闊。後期的血液供應會恢復，影像照射的結果也會正常，但股骨頭依然是平的，所以又稱作扁平髖（圖 2.）。病人的骨頭年齡和身高比正常值低，足部通常較小。疼痛通常是在腹股溝處、內側大腿或偶而會經由閉孔神經轉移到膝蓋。走路時的承重期很短，同時重心會傾向患側腳。髖關節外展和內轉的角度會減少，可能會有局部壓痛。疾病進展的過程中常會發現大腿肌肉萎縮。
治療準則：
I. 一開始包括臥床休息、止痛和使用吊帶(sling)。牽引可能對病人有害。
II. 急性期過後，可利用支架(brace)維持髖關節在外展和內轉的姿勢使股骨頭維持在髖臼裡。越早發病或越早被診斷的小朋友其預後越好。骨骺(epiphyseal)受影響的程度越大，預後越不好。
III. 物理治療可針對髖關節周邊組織進行肌肉牽張與肌力訓練，例如髂腰肌與股直肌的牽張，並在髖關節屈曲、伸直、外展及內收方向做直抬腿動作，及進行平衡訓練。治療需要持續進行直到軟骨下方硬骨(subchondral bone)重建後。
3. 股骨頭生長板滑脫(Slipped capital femoral epiphysis)
定義與發生率：
股骨頭生長板滑脫是指近端股骨的骨骺軟骨板有急性或慢性的構造破損，
是青少年最常見的髖關節疾病，特別是在生長激增期。發生率約在1/1000~1/10000之間，男女比例是1.5:1，男性發病年齡約13~15歲，女性則是11~13歲。
病因：
可能病因有以下幾種
I. 生長激素使骨骺軟骨板變厚並減少抗剪強度。
II. 青少年的骨骺軟骨板位置是較垂直的，因而易產生較大的剪力。
III. 肥胖造成剪力負載增加。
IV. 結締組織的疾病如馬凡氏症。
V. 內分泌異常如甲狀腺功能低下。
臨床特徵：
股骨頭生長板滑脫會造成股骨頸和股骨頭之間產生相對移位。滑脫程度又可分一、二、三等級。第一級的股骨頭生長板滑脫是指滑脫的距離小於生長板直徑的1/3；第二級表示滑脫的距離介於生長板直徑的1/3到1/2之間；第三級則表示滑脫的距離大於生長板直徑的1/2。
患者的症狀是疼痛，因而會出現止痛步態(antalgic gait)並往患側傾斜，且患側承重時間很短。下肢會維持外轉的姿勢，因為當股骨頸往上往前移動時會撞到髖臼的前緣，所以會發現患者髖關節內收和內轉的角度會受限，髖關節前側可能會出現壓痛，若做出用力的動作則疼痛會加劇。有25%的病人雙邊都會受影響。
治療準則：
I. 第一級和第二級的滑脫的治療較傾向用螺旋釘將其生長板釘在原位(圖 3.)，骨骺閉合通常會發生在六個月內。
II. 第三級的股骨頭生長板滑脫可能需在可能造成股骨頭缺血性壞死的風險下，進行大轉子切骨術(trochanteric osteotomy)。
III. 物理治療可幫助髖關節活動度增加、促進下肢承重與進行肌力訓練。
4. 膝內翻Genu varum和膝外翻Genu valgum
定義與發生率：
生理性膝內翻和膝外翻是下肢結構的正常變化，膝內翻常見於1~3歲的幼兒，膝外翻則常見於3~5歲(圖 4.)。
病因：
正常的生理性膝內翻是由於股骨及脛骨先天向外彎成弓形並合併正常的髖外翻所造成。若小朋友發生股骨內轉或是脛骨扭轉，會加劇膝內翻的角度，並導致小腿後側肌群位置偏離。生理性膝外翻是因股骨傾斜使得內髁比外髁低或是內髁過度發育所造成，隨著發育，外髁的承重會增加，膝外翻的情況會改善，通常在兒童8歲時就會消失。
臨床特徵：
正常膝外翻和內翻的角度介於15度到30度，超過30度或角度偏離大於其年齡所應符合的角度，則需進ㄧ步評估。若膝外翻角度過大，會使得身體重量承重在足部內側，因而可能導致不正常的足部旋前。持續存在的膝外翻會導致外側膕旁肌群攣縮、脛骨旋轉角度增加和足部旋前。
脛骨內翻通常會伴隨膝內翻發生，造成2到4歲兒童會有正常的生理性膝內翻。出生時脛骨在冠狀平面的彎區角度是5到10度，角度在2到4歲時減少至2到3度，正常成人的脛骨彎曲角度也是2到3度。若脛骨彎曲的角度大於5度會造成距下關節產生代償以使跟骨與地面維持垂直的姿勢。
評估膝內翻可藉由測量膝蓋分離的距離；而膝外翻可藉由測量內踝分離的距離來評估其嚴重度，第一級是小於2.5公分，第二級是2.5到5公分，第三級是5到7.5公分，第四級是7.5公分以上。
治療準則：
I. 生理性膝內翻、膝外翻不需治療，但如果膝內翻情形隨著年齡增長沒有好轉反而嚴重度加劇，就需使用髖膝踝足裝具(hip-knee-ankle-foot orthosis，HKAFO)或膝踝足裝具(knee-ankle-foot orthosis，KAFO)來矯正。
II. 若情形嚴重，膝外翻可經由將股骨的內側生長板用U型釘固定，膝內翻則是將股骨的外側生長板固定，使沒有被固定的那一邊生長板可繼續生長並漸漸使腳長回正常的排列位置。
5. 扁平足：
定義與發生率：
新生兒和剛學會走路的小朋友可能會因為足弓的脂肪組織造成扁平足，足弓會在大約4~7歲時漸進性發展而成。所以扁平足的發生率隨年齡越大而下降，但成人大約有10~23%的人有扁平足。。
病因
其可分為天生性、功能性和創傷性。
I. 天生性病因：
- 腓腸肌馬蹄足或腓腸肌比目魚肌馬蹄足
- 跟骨外翻(可逆性扁平足)
- 先天性凸狀足外翻、垂直性距骨(僵硬性扁平足)
- 因跗骨黏合造成的腓骨肌痙攣性扁平足(僵硬性扁平足)
- 因踝關節榫眼斜向造成的踝關節外翻
- 韌帶鬆弛(通常是因為家族遺傳導致良性的韌帶鬆弛，使患者沒辦法在承重下將足弓撐起來)
II. 功能性病因：
- 代償性前足內翻
- 橫向平面畸形產生的代償：
- 股骨向內扭轉或內轉
- 股骨向外扭轉或外轉
- 脛骨向內扭轉或內轉
- 脛骨向外扭轉或外轉
- 蹠骨內收
- 脛後肌腱止端位置錯誤，可能伴隨附生舟狀骨
- 腳長不一致，較長的那隻腳的足部會做出旋前來代償
III. 創傷性病因：
脛後肌失能：脛後肌肌腱完全或部分斷裂導致足弓漸進性變平，並伴隨前足相對後足產生外展。隨著時間過去，會發展出單邊非推進式的步態。
臨床特徵：
I. 可逆性扁平足：足部承重時，其內側縱足弓是平坦的且可以經矯正回復。此現象可以藉由讓病人坐著或站立時將腳跟抬起而使腳趾承重時觀察到足弓出現(圖 5.)。通常是因韌帶鬆弛造成，也可觀察到小朋友的手肘、膝蓋會過度伸展和大拇指可碰到前臂。
II. 僵硬性扁平足：足弓不可經矯正而回復。
治療準則：
I. 建議讓小朋友穿上較輕、有好的足弓支撐和有堅固的港寶(固定後踵部位，
使後踵穩定而不易變形)的跑步鞋，穿上後並不會矯正扁平足，不過可幫助
減少鞋子內側的磨損。
II. 除非足部畸形嚴重、會痛或漸進性變形，不然三歲以前有扁平足的小朋友並不需要轉介到小兒骨科。
III. 如果有阿基里斯腱(achilles tendon)攣縮的話建議應多做拉筋的運動。
IV. 足部的內在肌群負責支撐橫向和縱向的足弓，所以藉由訓練內在肌群的肌力像是墊腳尖、跳繩和用腳抓毛巾等活動來強化足弓的發展。
V. 手術治療僅施行於變形嚴重或快速惡化或症狀嚴重者，處理包括將阿基里斯腱延長、切除附生的舟狀骨、遠端跟骨延長術、跟骨往內側平移、距下關節固定術和足踝三關節固定術等。
6. 馬蹄內翻足(Talips Equinovarus)
定義與發生率：
馬蹄內翻足是指足部處於腳踝蹠屈、腳跟內翻和蹠骨內收的僵硬姿勢(圖 6.)，且沒有辦法經被動矯正。每1000個新生兒中約可發現1~2個有馬蹄足，男女發生比率約3:1，40%的患者雙側皆會受影響。
病因：
病因目前不明，可能與基因或胎兒發展過程有關，非基因型因素像是出生順序(birth order)和吸菸都被認為與馬蹄內翻足有關，但影響的程度目前還不能確定。
臨床特徵：
馬蹄內翻足可分為：
I. 先天性馬蹄內翻足：可能是胎兒在子宮內的姿勢異常造成，在胎兒剛出生時就可矯正其足部，且通常出生後一周內就會自行恢復。
II. 痙攣型馬蹄內翻足：可能跟某些症候群、染色體異常或神經肌肉疾病相關，膝關節彎曲、伸直及踝關節背屈角度都會受限，可能會伴隨跟腱反射增強和陣攣。
足部和小腿的肌肉可能會產生些微萎縮，後足及足弓處通常會存在明顯的皮膚摺痕。僵硬性馬蹄內翻足並不會延緩走路，但會因為走路時承重在足部外側而形成胼胝(callosities)，造成疼痛。
治療準則：
- 馬蹄內翻足通常會在胎兒出生後不久就利用系列性石膏固定來治療。當石膏固定沒有效果時，就可能會進行手術以防止軟組織攣縮。
- 手術治療通常在患者6~12個月大時進行，以將足部後內側的軟組織放鬆。即使手術成功，馬蹄內翻足仍然沒辦法完全恢復正常，所有天生性的馬蹄內翻足在單側足部和腳會永久存在僵硬、無力和發育不全的問題。
- 針對較大的兒童的治療，一開始會以拉筋和使用功能性足部輔具來治療。
進行拉筋運動時，足部必須維持在直直向前或稍微內收的位置以減少距下關節產生旋前，膝蓋必須彎曲，背部挺直，並讓患者身體傾向牆壁直到其腓腸肌有被拉的感覺，維持30秒，重覆10次，建議早晚各拉一次。
7. 跟骨外翻足(Talipes calcaneovalgus)
定義與發生率：
前足和腳跟產生背屈、外展和外翻的異常現象(圖 7.)。新生兒中約有1%到2%的發生率，但因為足部的位置可能會發生變化所以跟骨外翻的實際案例數會更低。
病因：
I. 因母親的子宮肌肉較緊，造成胎兒在子宮內姿勢不正常和被壓迫所造成，最常見於第一胎的孩子。
II. 天生腓骨肌肌腱脫位
臨床特徵：
可分為可逆性跟骨外翻與不可逆性跟骨外翻，除了足部維持背屈、外翻姿勢，縱向足弓可能會不明顯，維持長期姿勢下來會造成脛前肌肌腱太緊與阿基里斯腱鬆弛。
治療準則：
I. 有些學者認為姿勢性的跟骨外翻會隨著時間自行回復，但仍建議可進行溫和的牽張運動(往蹠屈與內翻的方向)。可逆性的跟骨外翻除了牽張運動外，可穿放置內側楔形鞋墊(inner heel wedge)和有縱向足弓支撐的矯正鞋來處理，不可逆的跟骨外翻則會使用石膏固定。
II. 跟骨外翻要是一直沒有接受治療，會延緩小朋友學會走路的時間，若還伴隨股骨和脛骨外轉或外扭轉，會使情況更嚴重。
8. 跗骨黏合(Tarsal coalitions)
定義與發生率：
跗骨黏合(tarsal coalitions)是指兩塊跗骨之間不正常融合，發生率小於1%且男女得到的風險相同，50%~80%的機率兩腳都會受影響。90%的跗骨黏合包括了跟骨和舟狀骨之間的溝(calcaneonavicular gap)(圖 8.)或距跟關節(talocalcaneal joint)結合，因為沒有徵象和症狀，所以小朋友剛出生時很難被診斷出跗骨黏合，通常是8~12歲才會產生疼痛和僵硬。
病因：
由於胚胎性間葉細胞分化失敗造成，是體染色體顯性遺傳疾病。最常見的是跟骨舟狀骨關節(calcaneonavicular joint)黏合
臨床特徵：
當黏合逐漸轉變回僵硬的骨頭，距下關節的動作(subtalar motion)會受限，且腓骨肌群可能會產生痙攣，所以偶而可能導致漸進性的後足外翻，此情形又稱做”痙攣型腓骨扁平足(spastic peroneal flatfoot)。
治療準則：
I. 沒有症狀的跗骨黏合即使距下關節(subtalar joint)的動作有受限仍不需做治療。
II. 有症狀的跗骨黏合典型的會利用短腿石膏(short leg casting)來治療3~6週，伴隨穿著有支撐性的鞋子譬如登山鞋和使用裝具譬如UCBL足弓墊也可避免症狀再復發。保守性治療可成功幫助30~68%的病人暫時減少疼痛。當保守治療無效，才需進行手術治療。
9. 蹠骨內收(metatarsus adductus)
定義與發生率：
蹠骨內收(metatarsus adductus)是指前足向內偏移，造成足部外側相對凸出的天生足部畸形，大約3%的新生兒會有蹠骨內收的問題且通常是雙邊皆受影響。
病因：
確切原因未知，可能跟胎兒在子宮內的姿勢與遺傳有關。
臨床特徵：
當足部承重時，腳跟平分線正常會通過第二腳趾。輕微程度的蹠骨內收其腳跟平分線會通過第三腳趾，中等程度會通過第四腳趾，嚴重的則會通過第五腳趾(圖9.)。根據其僵硬程度來分類。可逆性蹠骨內收可以輕易地經檢查者或藉由引起腓骨肌群收縮而矯正，而僵硬性蹠骨內收不能被矯正。向內偏移主要發生在跗蹠關節(tarso-metatarsal joint)，因而可能會導致兒童走路時內八。足部的蹠骨內收的自然史通常是良性的，87%的兒童會在六歲以前復原，95%會在16歲以前恢復。
治療準則：
I. 可逆性蹠骨內收：觀察或由父母幫兒童被動地伸展前足。此方法有兩個目的，一是矯正輕微的蹠骨內收(metatarsus adductus)，二是在兒童接受更進ㄧ步的治療前幫助可稍微增加柔軟度。家長必需學會維持距下關節中立或在旋後的姿勢下做出前足外展的動作，並維持10~20秒。每一回做十次，至少要在每次尿布更換時做一回。
II. 僵硬性蹠骨內收：利用系列性和矯正性的石膏固定。
III. 石膏固定適用在3~8個月大的幼兒，直到2歲前都有效。典型的治療方法還包括打短腿石膏(short leg cast)並每1~2個禮拜換一次，為期共6~12週。2歲或3歲的兒童也會用系列性石膏固定治療，但因軟組織和骨質的適應程度主要發生在1歲或2歲時，所以不能期待其蹠骨內收可以完全的復原。
IV. 嚴重的蹠骨內收可以在早期進行內側軟組織放鬆術(soft tissue release)或在晚期進行中足截骨(midfoot osteotomies)。
10. 幼年型拇趾外翻(Juvenile hallux valgus)
定義與發生率：
真實發生率未知，較常見於女孩。
病因：
可能與遺傳或第一蹠骨與楔形骨構成的關節不正常發展有關。
特徵：
幼年型拇趾外翻最常見的原因是蹠趾關節的位置錯位及第一根蹠骨、內側楔形骨或蹠骨楔形骨之間的關節不正常。分類可分成靜態與動態，靜態幼年型拇趾外翻可發現早期第一蹠骨與第二蹠骨的角度(Intermetatarsal angle) 明顯增加；動態幼年型拇趾外翻則和第一蹠骨不正常發展並和第一蹠骨線(first ray)的關節活動度過大有關。其他相關的問題包括蹠骨內收、代償性的天生腓腸肌馬蹄足、可逆性前足外翻造成的扁平足、前足外翻或代償性橫向平面的變形。
治療準則：
I. 使用副木(hallux splint)、腳趾的楔形墊(toe wedge)和囊腫保護墊(bunion shield)。
II. 較輕微、可逆性的拇趾外翻建議使用功能性的足部裝具
III. 較嚴重、症狀較多或在短時間內進展明顯的拇趾外翻建議進行手術。
參考資料：
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