Poor control of deep flexors?（深部曲肌的動作控制）

首先我們得先了解deep muscles在脊柱相對的位置，從圖十八³²中我們可以發現中間圓形C4的地方為脊體(vertebral body)的部位，而正前方便是我們deep neck flexors (longus colli, longus capitis)。在deep muscles的前方還有另一個結構為喉部(pharynx)的部份。而pharynx本身便一個通道，那我們是否可以放置一偵測器像surface EMG一樣，放置在這個位置，如此一來，我們不就可以測出deep neck flexors肌肉活動嗎？基於這樣的假設，因此有了如圖十九³¹的發明。

從圖十九的左上方我們可以知道，這個裝置是由一個抽痰管(suction tube)所構成，但裡頭裝置相當細小的EMG偵測器，接著我們可以看到右下角的示意圖，抽痰管從我們的鼻腔到達喉部以便偵測deep neck muscles的活動(Falla et al, 2003³³)。圖二十為Falla(2003³³)等人所分析頸痛和正常人的superficial and deep muscles的結果。圖中AS指的是anterior scalene，而在控制組也就是正常的受測者，DCF如同預期的表現。在CCF test中，不同程度的用下，DCF會隨之變大，而頸痛的那組卻一直保持著靜止。而superficial muscles亦如同預期，在頸痛的那組從一開始便有了活動。圖二十一的左邊和圖二十二分別是deep neck flexors和superficial muscles在CCF test下的曲線圖。而這些實驗直接證實了deep muscles的確有動作控制上的問題。

Altered flexor muscle activity in a functional task（在執行日常生活功能下肌肉活動的改變）

我們要了解脊椎的穩定是否受到了影響我們可以從執行日常生活的動作功能，偵測這些肌肉群的活動改變來了解。於是Falla(2004)³⁴等人利用右手在適當高度的桌椅上畫圈，測試了WAD、idiopathic neck pain和正常三組人，結果(圖二十三、圖二十四)得到了一個結論，即便是相當輕鬆的日常生活功能，一旦頸部發生了問題，superficial muscles都會過度的使用來代償deep muscles。

同樣的，Falla(2004)³⁵做了另一項實驗，她將受測者站立並執行一隻手臂前曲和後伸的動作，分別探討了頸痛和正常人的差異性，結果如圖二十五、二十六所示，所有的肌肉群啟動的時間，正常受測者和頸痛的個案都有差異性。而且從圖二十六可以看到快速前曲的動作時，差異性更大。同時頸痛的個案，亦可以發現，他們DCF啟動的時間都延後並超過了feedforward的標準，而這種feedforward的機制的改變，使得頸部會容易因受到外力的影響，因沒有feedforward啟動DCF保護頸部而使得頸椎容易受傷。

四、運動治療的方針

Therapeutic Exercise Programme（運動治療方針）
從以上的證據可以幫助我們針對頸痛的個案擬訂治療的方針。

1. 誘發deep neck flexors，亦即我們要做一個低強度的專一性運動(specific exercise)。
2. 重新訓練deep neck flexors的耐力。
3. 重新訓練deep muscles和superficial muscles的動作模式(movement pattern)。
4. Deep neck flexors and extensors的同時收縮訓練。
5. 重新訓練在不同姿勢和生活功能下，肌肉群的使用。
6. 針對功能的需要，給予合適強度的力氣和耐力的訓練。

既然擬訂了治療方針，我們就必須測試這樣的訓練方法是否有效，首先我們先來了解CCF訓練和一般的肌力訓練是否可以產生不同的情形。圖二十七至圖二十九分別代表deep muscles和superficial muscles在經過CCF訓練以及一般的肌力訓練之後，在CCF test下的表現。可以明顯的看出，只有經過CCF訓練，才有反應上的改變。這也證實了運動訓練具有專一性(Jull, 2009)。

而Jull(2002)²⁶等人，測試了徒手治療(MT)、運動治療(ExT)和合併兩者(MT+ExT)對於頸痛病人的治療效效果(圖三十)。從圖三十一我們可以知道，合併治療的效果可以使得頭痛的頻率和頸痛的程度減少；而ExT可使CCF的表現改變，當然ExT+MT也是( 圖三十二)。因此在治療頸痛的個案時，我們應同時併用徒手治療和運動治療，除了有超過10%的好效果外，更能夠長時維持治療效果。

五、 結論

既然我們已明白CCF評估與deep neck flexors訓練的重要性，當然我們就必須了解測試的完整步驟，
●病人的姿勢
- 曲膝平躺並保持脊椎和頭維持在neutral position。
- 對於有駝背的個案，可利用毛巾墊至脊椎或頭底下。
●PBU的準備
- 將PBU扣好並將其露於外面。
- 將之放至頸部下方靠近頭顱。
- 將PBU充氣至20mmHg。
- 一旦壓力值維持穩定後，便不再充氣。
●CCF test
1. Stage I  cranio-cervical flexion action
- 教導正確的點頭動作，可以利用像說”yes”的方式引導。
- 將舌頭放置口腔的上方以避免platysma或hyoid的肌肉的代
  償。
- 從穩定的壓力20 mmHg開始。
- 逐漸點頭至目標22 mmHg，休息，接著24、26、28、30 mmHg。
- 假如執行這樣的動作有困難的話，可以利用眼睛的動作來誘
  發引導點頭的動作。
2. Stage II  testing holding capacity of the deep neck flexors
- 從基礎壓力20 mmHg開始。
- 緩慢點頭至22 mmHg並維持10秒。
- 逐漸測試至最大30 mmHg。壓力如果超過30 mmHg便沒有
  意義。
- 在監看的過程中注意任何的代償，如下巴突然後縮或其它
  superficial muscle會反應的行為。
- 在每一個階段的測試，要維持穩定的壓力外，需完成10次
  10秒鐘支持(holding)。
- 正常的表現應至少達到26 mmHg，且完成10次10秒的支
  持。

此外，本篇並未把shoulder girdle的部份納入討論，不過實際上這部份也受到了不小影響。因此在臨床處理中，也應同時把這部份考慮至治療方針的擬定。在本篇一開始的介紹中，我們也可以知道受到影響的還包含了暈眩的問題、姿勢控制的改變、平衡的干擾、頭眼的協調等，雖然不在本次的討論範疇，但在處理頸椎部題時，仍要注意這些問題存在可能性。

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