冰凍肩物理治療之文獻回顧
林訓正
冰凍肩（frozen shoulder）是一種物理治療臨床上常見的肩部疾患，其症狀包括肩關節主動或被動關節活動度受限與肩部疼痛。Codman是最早使用冰凍肩一詞來描述此類患者1，其後Neviaser則觀察發現因肩肱關節滑囊（glenohumeral joint synovium）的變化而提出粘黏性肩關節囊炎（adhesive capsulitis）2。冰凍肩在一般的人口盛行率約介於2~5﹪，通常好發於年齡40~65歲，且女性發生率高於男性（比例為58：42）3，如果有罹患糖尿病或甲狀腺機能亢進疾病其發生機率也高於一般人。
Lundberg最早提出冰凍肩的分類，分為原發性（idiopathic or primary）及次發性（secondary）冰凍肩，而次發性冰凍肩又細分為系統性病因（systemic）、外因性（extrinsic）及內因性（intrinsic）等三種4。系統性病因常見的問題包括糖尿病、甲狀腺疾病，外因性如中風、肱骨骨折、巴金森疾病等後遺症，內因性則包括旋轉肌袖損傷、肌腱炎或肌腱鈣化造成次發性冰凍肩（見圖1）。
目前對於冰凍肩的病理機轉仍不清楚，回顧過去研究發現血清中的細胞激素（cytokine）及某些生長因子（growth factors）會影響發炎反應中的組織修復與塑形反應（remodeling），細胞激素濃度上升會造成細胞的發炎與纖維化的反應持續，進而產生過度纖維化與喪失正常的膠原蛋白塑形反應，此時就會發生冰凍肩的常見的肩周關節囊與韌帶僵硬5,6。針對冰凍肩的研究過去大多認為有肩周關節滑囊發炎，最近的研究則發現滑囊組織並未有發炎細胞的存在，而是有局部的血管新生（angiogenesis）及神經細胞附著於關節滑囊上5,7,8，不過無論是滑囊發炎或血管新生這些病理變化均會伴隨臨床上疼痛症狀的產生。
依照冰凍肩的病程與組織學上的檢查，Nevaiser提冰凍肩的四個階段：（1）粘黏前期（preadhesive stage）：通常只有輕微的滑囊發炎，臨床症狀在關節終端角度時有輕微的疼痛，幾乎沒有關節活動度受限的問題。（2）漸凍期（freezing stage）：組織學上可以看到紅色且增厚的關節滑囊，臨床上伴隨嚴重的疼痛與關節受限的症狀。（3）冰凍期（frozen stage）：組織學上滑囊僅有輕微發炎但有成熟增厚的粘黏組織，臨床的疼痛症狀大幅下降，關節僵硬的情形更加明顯，主被動的關節活動度相近。（4）解凍期（thawing stage）：幾乎完全不會疼痛，關節活動度也因塑形反應完成而顯著增加9。
而當物理治療師介入冰凍肩的患者時，首先必須瞭解患者目前介於那個病程階段與敏感程度（irritability）（表1），在問診上除了解是否有相關的傷害與系統性疾病外，有三個重要的問題必須知道，首先是是否有夜間疼痛（night pain）會影響到睡眠？二是主要的症狀是疼痛還是僵硬？，三則是最近三週內症狀是增加還是減少？由此三個問題的答案有助於瞭解患者目前的情形，並且提供患者未來治療計畫的依據。以高敏感度冰凍肩患者為例，由於疼痛較為劇烈（疼痛指數≧7），故臨床決策上以減輕疼痛為主要目標，選擇以熱電療儀器來緩解症狀，操作治療方面在關節鬆動術以grade I~II的程度，伸展或關節活動運動注意不產生疼痛，伸展時間短（1~5秒間）。反之低敏感度冰凍肩患者（疼痛指數≦3）儀器治療主要為增進軟組織延展度，關節鬆動術採grade III~IV的程度，伸展時以低強度並增加延展的時間，並且強調肌力訓練，尤其是外旋、內旋及外展肌的肌力。
以過去實證研究在物理治療的儀器治療方面發現，超音波、電療對冰凍肩患者並無顯著療效10，深層熱療（短波）合併運動較淺層熱療合併運動可以增加更多關節活動度及減輕疼痛，而雷射則顯示有止痛的效果，但對於關節活動度與功能則無顯著療效。至於不同的關節鬆動療效方面，末端關節鬆動（end-range mobilization）較起始角度鬆動（initial-range
mobilization）能增加更多關節活動度及肩功能分數；而採用合併動作式關節鬆動術（mobilization
with movement）在肩胛肱骨動作節律（scapulo-humeral rhythm）恢復較末端關節鬆動術更佳；此外給予鬆動術向關節後側滑動（posterior
gliding）較向關節前側滑動（anterior gliding）在肩外旋角度恢復上較為顯著。
總而言之，對於物理治療師在冰凍肩患者治療的臨床決策上，必須考量患者的病程階段與敏感程度來決定，採取疼痛處理與肌肉關節僵硬鬆弛的治療技巧與方式，以及選擇適當的治療劑量。儀器治療以緩解疼痛及增進肌肉關節組織柔軟度為考量，以深層熱療針對旋轉肌間隔（rotator cuff interval）增進延展度，以便於後續的關節鬆動。另外在正確的治療平面（treatment plane）下給予末端關節鬆動，並配合合併動作式關節鬆動術有助於恢復肩肱關節及肩胛肱骨動作節律。給予的運動訓練除了針對攣縮的肌肉群給予伸展運動外，其伸展時間（包含在家運動）需注意在整體末端時間（total end-range time）為其治療劑量（dosage）的計算，逐步增加至適當伸展時間，以期能達到伸展時間劑量最佳化。
參考文獻：
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圖1. 冰凍肩的分類 (Kelley et al.,
2009)
表1. 冰凍肩敏感程度的分級（Kelley et al., 2009）
