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2021關節鏡醫學會冬季研討會
 
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第 116 期 【 專業分享 】 顳顎關節與頸椎間的交互作用:從頸椎肌耐力談起
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陳璇緯 大林慈濟醫院物理治療實習生(慈濟大學)
指導老師:李建興 大林慈濟醫院物理治療師

一、前言

一直以來許多研究中都有顯示,患有顳顎關節失能症候群 (Temporomandibular disorders, TMD)的患者比健康人更容易出現頸部的症狀1

顳顎關節與頸椎之間的關連性,通常由兩個層面探討,其一為頸椎對顳顎關節的影響,常見的議題為頭前伸姿 (Forward head posture)造成的影響:長期的頭前伸位會對舌骨上肌及舌骨下肌產生被動的張力 (Passive tension),使得下顎骨被往下後方拉,造成顳顎關節的休息位置被改變,關節的壓迫導致肌肉痙孿 (Muscle spasm)進而引發顳顎關節疼痛。另一層面則為顳顎關節對頸部產生的影響,目前較為深入探究的是TMD張嘴受限產生的影響:正常人在張嘴時便會伴隨有頭頸部位 (Cervical-cranial junction)的伸直,當顳顎關節的動作受限時,就必須藉由更多的頸部伸直以代償,如此可能使得上頸部的關節產生分節受限 (Segmental limitations) 2,也有研究顯示顳顎關節症候群患者的胸鎖乳突肌及上斜方肌其休息時的肌電圖活性大於健康人3

在神經迴路方面,支配前三節頸椎的上脊髓型頸椎神經 (Upper spinal cervical nerves)與支配顏面部結構的三叉神經,會將彼此的訊息匯整至三叉頸神經核 (Trigeminocervical nucleus),如此會使得顳顎關節與頸椎的疼痛症狀會互相影響4

患有TMD的人常出現的頸椎症狀包括在做頸椎伸直的動作時感覺到疼痛,或是在斜方肌及枕骨下肌觸診到壓痛點5,Leat也指出患者在前三節頸椎 (C0-C3)最常發現到活動度受限6

但目前在臨床上評估TMD患者的頸部症狀仍以病患的主觀敘述為主,缺乏肌力、肌耐力等客觀的評估方式。許多研究證實,有頸部疼痛或症狀的患者在頸部伸直肌耐力測試 (Neck extensor muscle endurance test)時的表現會比正常人差,因此頸部伸直肌耐力測試可做為患者是否有頸部症候群的指標之一。

因此為了探究顳顎關節與頸椎之間的關連性,本文以TMD的患者其頸部伸直肌肉容易感到疲勞 (Patients With Temporomandibular Disorders Have Increased Fatigability of the Cervical Extensor Muscles)這篇研究作探討 (作者:Armijo-Olivo S, Silvestre RA, Fuentes JP, da Costa BR, Major PW, Warren S, Thie NMR, Magee DJ. 出處:Clin J Pain 2012;28:55–64)而此篇研究的目的為:藉由肌電圖的評估,確認患有TMD的患者在頸部伸直肌耐力測試時會比正常人容易疲勞;證明患有TMD的患者在頸部伸直肌耐力測試時維持的時間會小於正常人,也就是其頸部伸直肌較易疲勞;確認頸部伸直肌耐力測試時維持的時間與頸部失能、下顎失能、疼痛強度及疼痛時間的關連性。

二、研究方法

本篇文章的研究方法為橫斷性研究 (Cross sectional)。受測者的入選條件為年齡18-50歲的女性,患有TMD之受測者的疼痛時間必須大於三個月,且疼痛原因不能是起因於最近的外傷、發炎或感染,患者的疼痛指數在100毫米的視覺疼痛量表中必須大於30毫米。TMD患者尚區分為肌原性(Myogenous)與混合性。肌原性TMD的定義為在:根據Fricton和Schiffman提出的12個肌肉點中,有三個以上的壓痛點,此外,患者沒有關節的症狀 (Articular symptoms)包含張嘴時會有疼痛或聲音、顳顎關節在休息或做動作時會疼痛以及在壓迫測試時顳顎關節會疼痛。而混合性TMD的定義為同時具有肌肉痛點及上述之關節症狀。

施測頸部伸直肌耐力測試時,同時會記錄肌電圖。肌電圖所要觀測的參數為中位頻率 (Median frequency)的斜率,斜率越負,代表受測者的肌肉已呈現疲勞,因此中位頻率的斜率可做為疲勞係數 (Fatigue index)。

三、結果

受測者共有151位受測者,分別為:47位健康的控制組、57位肌原性TMD患者、47位混合性TMD患者。受測者的身高與年齡皆沒有差異,但混合性TMD患者的體重明顯比健康人和肌原性TMD患者來的重。在症狀持續的時間、疼痛強度、下顎功能量表與頸部失能量表的分數上,TMD患者都與控制組有顯著差異。在TMD患者頸部疼痛的發生率方面,肌原性患者為87.5%,混合性患者則為87.8%。

在肌電圖的呈現上,TMD患者在做頸部伸直肌耐力測試時,其中位頻率之斜率明顯比健康人負,表示TMD患者的頸部伸直肌較容易疲勞。但若細看每個時間點的中位頻率斜率,可發現TMD患者的中位頻率斜率並不是每個時間點都呈現負。

無論是肌原性或混合性TMD患者,其頸部伸直肌耐力測試維持時間都明顯得比正常人短。而頸部伸直肌耐力測試維持時間與下顎功能量表、頸部失能量表、疼痛強度之間是有顯著相關性的。

四、討論

理論上來說,TMD患者其在頸部伸直肌耐力測試上的中位頻率斜率應持續呈現負,但結果卻顯示並不是每個時間點TMD患者的中位頻率斜率皆為負,此部分筆者的解釋為:TMD患者的肌肉平常變處於較為活化且缺少休息的狀態,當做頸部伸直肌耐力測試時,TMD患者需比正常人更早徵招大的運動單位 (Motor units),而大運動單位在肌電圖上是屬於頻率較高的,如此會使得肌電圖的中位頻率斜率產生不疲勞的假象。另外,由於頸部伸直肌耐力測試是屬於低強度的肌肉收縮形式 (5%-6%的最大自主收縮),而表面肌電圖無法偵測到低強度肌肉收縮型態的傳導速率改變,也影響了本篇研究的結果。

TMD患者其頸部伸直肌耐力測試維持時間明顯比正常人短,說明了TMD的頸部伸直肌耐力比正常人差,而訓練患者的頸部肌肉耐力對於減低患者疼痛及失能程度可能會有幫助。此外,頸部伸直肌的柔軟度 (Flexibility)較差也可能是導致TMD患者頸部伸直肌表現不佳的原因,因此建議對於頸部功能被影響的TMD患者,其訓練計畫可以加入增強頸部伸直肌耐力及加強柔軟度的運動,如此對於患者的疼痛及功能應有正向的影響。

五、結論

患有TMD的患者,其頸部伸直肌耐力會下降,顯示TMD患者的頸部功能被影響。但顳顎關節與頸椎之間影響的因果關連性目前尚未被建立。

六、參考資料(Reference)

  1. Rapoport AM, Sheftell FD, Purdy RA. Advanced therapy of headache. 1st ed. Canada: B.C Decker; 1999.
  2. George JW, Fennema J, Maddox A, Nessler M, Skaggs CD. The effect of cervical spine manual therapy on normal mouth opening in asymptomatic subjects. Journal of Chiropractic Medicine. 2007; 6:141–145.
  3. Pallegama RW, Ranasinghe AW, Weerasinghe VS, Sitheeque MAN. Influence of masticatory muscle pain on electromyographic activities of cervical muscles in patients with myogenous temporomandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation. 2004;31:423–429.
  4. Bogduk N. The clinical anatomy of the cervical dorsal rami. Spine. 1982;7:319–330.
  5. Bevilaqua-grossi D, Chaves TC, Oliveira AS. Cervical spine signs and symptoms: perpetuating rather than predisposing factors for temporomandibular disorders in women. J Appl Oral Sci. 2007;15(4):259-64.
  6. Laat Ade, Meuleman H, Stevens A, Verbeke G. Correlation between cervical spine and temporomandibular disorders. Clin Oral Invest. 1998; 2: 54–57.




 
 




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