婦女尿失禁之
物理治療
作者： 楊宜倫 中國醫藥大學物理治
療系
指導老師： 康富傑 高雄長庚醫院復健
科物理治療師
摘要(Abstract)
尿失禁(Urinary Incontinence)為主訴中有任何不自主尿液漏出的情形，又分類為應力型(Stress)、急迫型(Urge)、混合型(Mixed)，盛行率以混合型和應力型為主，隨年紀增加盛行率亦提高；以解剖而言骨盆底肌肉(pelvic floor muscle)對防止尿失禁扮演重要角色，功能為支撐骨盆內器官及內含物抵抗腹內壓的增加並維持尿道和肛門口的出口狹窄(continence)，其中提肛肌(levator ani muscle)為凱格爾運動主要訓練之處。
目前尿失禁的治療以保守治療為第一線介入原則。主要包括三類，第一為生活型態之介入措施(Lifestyle interventions)，主要包括減輕體重、戒煙、減少咖啡因攝取與改善便秘等。第二為物理治療(Physical therapy)，又包含骨盆底肌肉訓練(pelvic floor muscle training)和陰道錐體訓練法(weighted vaginal cones)、電刺激、磁波刺激，目前研指出骨盆底肌肉訓練的效果最好，另外三種則需要有設備且病患的接受程度不高，而磁波的治療機轉仍不明確尚在研究中，在最近2009年研究中指出顯示PFM收縮時，腹橫肌也共同收縮，而使腹內壓增加，因此對於尿失禁的患者則應該在腹肌的運動之中，減少腹內壓上升，防止引起應力型尿失禁、器官脫出，而訓練腹橫肌和腹內斜肌可幫助PFM優先增招，而不產生腹內壓明顯上升，但是對於利用TrA training治療尿失禁的證據仍然不足，需要更嚴謹的設計去看結果。第三種為訂定排尿計劃(Scheduled voiding regimens)，包含膀胱訓練(bladder training)、定時排尿(timed voiding)、適當排尿(prompted voiding)、習慣養成(habit training)。
無論是對於哪一種型態的尿失禁，物理治療介入都能達有效的治療效果，且骨盆底肌訓練都有Level A的證據顯示其有效的治療效果並且為治療手要介入的方法， 骨盆底肌訓練的運動設計我們除了要考慮患者的能力給予計畫外也要考慮患者的治療期待和健康狀態，給予足夠的衛教和心理支持，以增加治療效果。
大綱 (Outline)
一、介紹 (Introduction)
1、定義 (Definition)
2、分類 (Classification)
3、盛行率 (Prevalence)
4、病理學 (Pathology)
5、解剖 (Anatomy)
二、治療 (Treatment)
1、生活型態的介入(Lifestyle interventions)
2、物理治療 (Physical therapy)
3、訂定排尿計畫 (Scheduled voiding regimens)
三、結論 (Conclusion)
四、參考資料 (Reference)
一、介紹
1、尿失禁(Urinary Incontinence)定義：根據國際尿禁制協會(International continence society)指出尿失禁為主訴中任何不自主尿液漏出的情形即是；在臨床檢查中以每一小時使用護墊測試尿液漏出量大於2克即是。
2、分類：
i、應力型尿失禁(Stress Incontinence)：當腹內壓( intra-abdominal pressure)突然增加時，尿意不不自主流失，例如在咳嗽、打噴嚏、搬重物時
ii、急迫型尿失禁(Urge Incontinence)：當有突然強烈排尿慾望時，在去廁所之前尿液會不主流失
iii、混合型尿失禁(Mixed Incontinence)：為以上兩種情狀皆有
3、盛行率 (Prevalence)
在(Francine Grodstein2003) (1)研究中，平均年齡為60歲婦女尿失禁盛行率以黑種人最低為9.6%，而白種為17.96%最高，黃種人為12.5%，西班牙人為15.6%，全部受測者中有平均53%有不自主滲尿的經驗，另外(Da li city 2000)研究結果在美國(Unite state)有37%的盛行率，在英國(United Kingdom)有28.7%的盛行率，在歐洲其他和北美(Other Europe and North America)有20%的盛行率 。
由圖1.(Boston Area Community Health Survey, 2002–2006) (2) 可看出女性尿失禁以混合型(56.7％)和應力型(26.4％)為主；而男性以其他形式主(other)。
同時研究也指出女性尿失禁比男性多，並隨著年齡增加，盛行率也加。
4、病理學：
i、應力型尿失禁：尿道括約肌無力，所造成尿道關閉不緊，以至於腹內壓提高時會漏尿
圖2 . (Hatzimouratidis Konstantinos 2002) (3)顯示應力性尿失禁的危險因子為肥胖、咖啡因、酒精、抽菸、搬重物、便秘
ii、急迫型尿失禁：膀胱失能-逼尿肌過度活化(Detrusor overactivity)
iii、混合型尿失禁：以上兩種原因皆有
5、解剖
i、膀胱肌肉(Bladder muscle)
圖3. 為膀胱的垂直頗面圖，逼尿肌(Detrusor)為繞膀胱周圍的肌肉，收縮可以使膀胱縮小進而將尿意逼出，因此逼尿肌過度活化會造成急迫型尿失禁；而尿道括約肌周邊有提肛肌(levator ani muscle)和陰道周邊肌肉(perineal muscle)，此皆屬於骨盆底肌肉(Pelvic floor muscle)，所以當此肌群無力會使尿道關不緊，為應力型尿失禁主因
ii、骨盆底(Pelvic floor)：又稱為下骨盆腔(Inferior pelvic wall) ，由下往上看骨盆的方向即是。我們可以想像腹骨盆腔為一個水桶，其中上方的蓋子由橫膈(diaphragm)所組成，而水桶的周圍由脊椎和肌肉所圍成(前方為腹橫肌，脊椎附近則為多裂肌等)，而水桶的底部則由骨盆底(Pelvic floor)所組成，它必須支撐整個骨盆腔的重量要保護水桶裡面的臟器不會因重力而向下脫出。
圖4. Pelvic floor其中有三個開口，由由前而後遠分別為尿道(urtethra)、陰道(vagina)、肛門(anus)
而Pelvic floor由內至外有五層，分別為腹膜(Peritoneum)，骨盆內筋膜(Endopelvic fasciae)，骨盆橫膈(Pelvic diaphragm)， 泌尿生殖橫隔(Urogenital diaphragm)，皮膚(Skin)
如圖5. 泌尿生殖橫隔(Urogenital diaphragm)多為筋膜(fasciae)所組成，少肌肉纖維，在兩坐骨脊之間，包圍尿道和陰道，其功能為壓縮尿道和陰道，支持會陰體。
如圖6. 骨盆橫膈(Pelvic diaphragm)由尾骨肌(coccygeus)和提肛肌(levator ani muscle)所組成，為主要支持Pelvic floor之處，其中提肛肌更是凱格爾運動主要訓練之處。
如圖7. 提肛肌由三個不分組成，分別為恥尾肌(pubococcygeus)，為主要支持Pelvic floor的肌肉，而恥骨直腸肌(puborectalis)功能為幫助肛門關閉，其兩肌肉形成U型來支撐骨盆，而髂尾肌(iliococcygeus)為最後側部分，一般發育差，較無作用；另外尾骨肌功用為使尾骨做前彎(flexion)的動作，不是主
要支撐骨盆的肌肉。
iii、骨盆底肌(pelvic floor muscle training，簡稱PFM) 的功能：
A、支撐骨盆內器官及內含物
B、抵抗腹內壓的增加
C、維持尿禁制(continence)-即肌肉的作用使尿道在人體的出口處比由膀胱出口時來的狹窄(尿道由膀胱至人體外的路線為先寬後窄)，若肌肉無力，無法維持continence，易造成尿道關不緊而易漏尿，為應力性尿失禁主因
D、生殖功能
二、尿失禁治療
由圖8 (Hatzimouratidis Konstantinos. 2006) (3)可以看出目前尿失禁的治療第一步為Pelvic floor muscle的訓練和生活型態的介入，第二步是陰道錐體訓練法和膀胱再訓練及藥物治療，若皆無效最後一步才會考慮手術，因此可以發現Pelvic floor muscle的訓練相當重要。
目前的治療皆先以保守療法為主，其分別為生活型態的介入(Lifestyle interventions)、物理治療、訂定排尿計畫(Scheduled voiding regimens)
1、生活型態的介入(Lifestyle interventions)
生活型態之介入措施主要包括減輕體重、戒煙、減少咖啡因攝取與改善便秘等。對於肥胖與中度肥胖之婦女而言，減輕體重為已被建議使用之尿失禁治療方式。尿失禁與抽煙、咖啡因攝取或便秘之相關性的研究較少，臨床之相關實證研究仍需補強(Wilson et al., 2005) (4)
2、物理治療：分為骨盆肌訓練(pelvic floor muscle training)和陰道錐體訓練法(weighted vaginal cones)、電刺激、磁波刺激，目前研究(Wilson et al., 2005)指出骨盆肌訓練的效果最好，且平時即可訓練，另外三種則需要有設備且病患的接受程度不高，而磁波的治療機轉仍不明確尚在研究中，因此物理治療以骨盆肌訓練及凱格爾運動為主，早在1948年凱格爾醫生提出以骨盆底肌肉運動來治療尿失禁，他並沒有將個案區分為應力型、急迫型、混合型尿失禁的次種類下，有84％的治癒率(5)，Berghmans LCM 等人研究證據也顯示骨盆底肌肉運動對尿急、頻尿、急迫型尿失禁也有很好的治療效果(5)。
i、骨盆底肌肉運動-Pelvic floor muscle training ，簡稱PFM
A、其肌肉的組成有1/3為快肌(type1)，功能為在腹內壓突然增加時，用力收縮來保持尿道關閉；而2/3為慢肌(type ll)，功能為持續性收縮來支持腹腔內器官和膀胱，Wilson et al., 2002研究指出對於治療尿失禁要兩種不同的肌肉皆訓練才有效。
B、機制：當腹內壓增加時同時也增加尿道關閉的壓力，主要為改變神經肌肉控制(neuro-muscular control)，增加神經適應(Neural adaptation)和肌肉肥大(Muscle hypertrophy)及運動神經元的增招；但是目前明確的作用機轉仍不明，以上只為假設。
C、訓練的原則：
a. 超負荷(Overload)：須達到最大收縮，DiNubile NA 1991建議要8-12秒慢速的最大收縮，一天3-4回，一週3-4次
b. 具體化(Specified)：Bump RC, Hurt WG, Fantl JA et al 1991指出至少有百分之30的病患無法正確的自主作出PFM，可能會出現其他肌肉代償；並且研究指出當做出PFM最大收縮時同時腹橫肌也會收縮(而腹橫肌收縮會使腹內壓增加)
c. 維持(Maintenance)：必須要維持訓練的計畫，逐漸增加收縮的時間和收縮的力量
d. 可逆性(Reversibility)：當患者運動量下降時，收縮時間和力量也要跟著下降
因為每個人的情狀有所不同，因此沒有標準化的訓練計畫
D、訊練劑量(Dose)：下表為不同研究指出訓練的劑量應該要給多少才可以達到效果
Wilson et al., 2002 * 24 至 36 次收縮 /天，要到達最有成功效果，建議收縮45次/天 * 收縮需要持續6-8秒，才能快肌和慢肌皆活化
Sampselle (1997) 30-45次收縮/天
Dougherty, 1998; Sampselle 1997 訓練需要活化快肌和慢肌 建議10秒收縮後10秒放鬆
在Jean E. Kincade et al., 2005 (6)研究中整合以前的就結果建議出最有效的訓練劑量：45次收縮/天，每次10秒收縮後10秒放鬆，將45次收縮分開在躺姿、坐姿、站姿三個情形下各15次，並且要減少腹內壓的增加(bearing-down efforts )因為在原則中指出目前沒有標準化設計，因此當患者的PFM肌力為弱(Oxford scale中等級2以下)時，建議先練習收縮2-5秒再慢慢增加至收縮10秒；當患者熟悉整個訓練過程時，加入knack的技巧，為在我們咳嗽或是搬重物(腹內壓增加的動作)前，先將PFM收縮，減少漏尿情形。而在Sherman, Davis, & Wong, 1997研究中指出PFM training無論有否使用生物回饋儀(biofeedback)其效果並無差異，若是之後科技的進步應該會使生物回饋儀的加入能增加治療效果；研究也指出若病患無法成功確認其PFM的收縮就難有治療的效果，很多病患不知道如何做出PFM收縮而用其他方式代償；因此幫助患者了解其是否正確做出PFM收縮可以利用圖11.的運動技巧(Sampselle et al., 1997) ，例如PFM收縮時為避免氣體由腸道散出，有陰道口緊縮向前的感覺。
教導病患PFM training時需確定其在躺姿、坐姿、站姿下能正確進行，其回家訓練才會正確，已達到治療效果，（Dilek Sarı2009）(7)研究(顯示治療效果約在12-15週可以看出(治療8週後有神經適應效果，12-15週有肌肉肥大效果)。
ii、腹橫肌(TrA)和骨盆底肌肉(PFM)共同收縮
圖9. P. Neumann and V. Gill 2002 (8)為在躺姿下不同動作時腹內壓增加的情形，發現當PFM最大收縮時，腹內壓平均增加9 mmHg，因此顯示可能在PFM收縮時，腹橫肌 (transverse abdominal muscle，簡稱TrA)也共同收縮，才會腹內壓增加。腹橫肌為腹部肌肉的最內層，在腹內斜肌之下，其收縮會增加腹內壓，使腹腔變狹窄。
圖10. 為P. Neumann and V. Gill在2002研究PFM和TrA共同收縮的結果(8)，可以發現在Supine abdominal test時PFM收縮比平時最大收縮時活化多了44％；而在躺姿下PFM做最大收縮時則發現腹橫肌和腹內斜肌的活動有60％。站姿時的結果也差不多，此篇研究的結果為再正常人中，腹肌的運動會訓練到PFM，而且效果比單純做PFM最大收縮來的好；但是在對於尿失禁的患者則應該在腹肌的運動之中，減少腹內壓上升，防止引起應力型尿失禁、器官脫出，而訓練腹橫肌和腹內斜肌可幫助PFM優先增招，而不產生腹內壓明顯上升。
在Smith MD 2007研究中發現尿失禁女性其PFM和TrA之間收縮的平衡會改變，並且在姿勢任務(postural task)中會使用較多的TrA較少的PFM活動。
下表為一篇2009年回顧性的文章(9)整理出在不同腹肌訓練的情狀下，其PFM活動的結果可以發現在不同腹肌訓練下，PFM的活動皆有增加，但因不同作者實驗的測量工具不同(EMG或是超音波等等)，其結果PFM活動增加的值有不同的結果。
作者 訓練方法Maneuvers 結果Result
Bo and Stien Pelvic tilt and sit up with straight legs (supine ) Co-contraction of C with pelvic tilt and sit up
Sapsford et al 1. Hollowing (assumed TrA) 2. ‘‘Bracing’’ with or without breathing Hollowing: ↑ PFM EMG activity 52% Bracing with breathing: 47% Bracing with breath hold: 82%
Neumann and Gill 1. Lifting head and both legs (all abdominal mscles)2. Belly in (TrA) ↑ 44% PFM activity than max PFM↑ 40％ PFM activity
Sapsford and Hodges 1. Gentle abdominal hollowing2. Moderate abdominal hollowing3. Strong abdominal contraction 1. Co-contraction of the PFM during abdominal contraction. 2. PFM EMG ↑ strong contraction level. 3. No difference in PFM EMG between max PFM contraction and abdominal contraction
Sapsford et al 1. Abdominal hollowing (TrA t OI)2. Bulging Similar increase in urethral pressure with PFM and hollowing
在此篇研究中指出有2-3篇文獻在比較骨盆肌訓練(PFM training), 腹橫肌訓練(TrA training), 骨盆肌訓練加上腹橫肌訓練(PFM+ TrA training)這三組哪一種對於尿失禁的治療效果最好，結果並沒有顯著差異，此回顧性文章認為須要有更準確的研究設計(RCT實驗設計)去研究哪一種訓練效果最好，並且應該找出腹肌運動時不明顯增加腹內壓的運動。
評估治療效果，尿失禁之診斷，包括病史、症狀、理學檢查、尿液檢查、內視鏡檢查、超音波檢查、尿動力學檢查、護墊測漏試驗及排尿日誌等。目前的黃金標準(Gold standard)有為尿動力學檢查(Urodynamic diagnosis)，可以客觀評估治療成效。但尿動力學檢查為侵入式檢查也較不經濟。Martin等人在其系統性回顧尿失禁評估方法，結論中提出在基層醫療根據病史大多可以診斷出來，而解尿日誌是三種臨床測試（解尿日誌、棉墊測試與validated scales）中最具經濟有效（cost-effective）的一種測試方法，另外我們要確定其PFM的肌力有無進步，為經陰道觸診，目前使用Oxford scale為標準評估工具，可以参考圖12. ，或是用陰道壓力儀（Perineometry）及陰道肌力儀（vaginal dynamometry）來量化。
3、訂定排尿計畫(Scheduled voiding regimens)
i、膀胱訓練(bladder training)：給予教育，矯正不正常排尿型態
ii、定時排尿(timed voiding)：建議每2-3小時可以去排尿一次，減少憋尿機會
iii、適當排尿(prompted voiding)：主要教育照顧者如何幫助病患，尤其對於行動不方便的患者
iv、習慣養成(habit training)：請患者寫排尿日誌，並紀錄水分攝取量等，注意排尿的間距，可以慢慢增加排尿間隔時間
圖13. 為Jean E. Kincade et al., 2005(6) 所整理出的表，給予病患一些平時需要注意的事項，例如建議咖啡因攝取量一天小於12盎司，水攝取量一天小於1500cc.、每天排尿次數以及注意是否便秘的情形等等，以利患者注意自己生活型態和排尿習慣，使治療效果增加。
三、總結
目前無論是對於哪一種型態的尿失禁，物理治療介入都能達有效的治療效果，且PFMT都有Level A的證據顯示其有效的治療效果並且為治療首要介入的方法，研究也指出腹橫肌訓練能增加骨盆底肌的活動，但是對於利用腹橫肌訓練治療尿失禁的證據仍然不足，需要更嚴謹的設計去看結果，骨盆底肌訓練的運動設計我們除了要考慮患者的能力給予計畫外也要考慮患者的治療期待和健康狀態，給予足夠的衛教和心理支持，以增加治療效果。
四、参考資料
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