社團法人中華民國物理治療師公會全國聯合會 加入最愛 | 相關連結 | 聯絡我們 |
| English |
2021關節鏡醫學會冬季研討會
 
Home > PTNEWS 雙月刊


第 98 期 【 專業論壇 】 使用問題導向學習應用於物理治療教育


使用問題導向學習應用於物理治療教育
張乃仁 國立成功大學醫學工程研究所博士生
黃雅惠  竹山秀傳醫院臨床物理治療師
潘玉婷 台中縣立大雅國民中學教師
 羅震宇 中國醫藥大學物理治療學系講師
回想從小到大的求學經驗,總是只見老師一個人,站在台上拿著麥克風,賣力的解說教材,而台下的我們只能靜靜坐著聆聽,師生互動較少,學生學習模式多為單方面吸收老師所給知識的被動過程。
近年來臨床上所面臨的問題也已無法經由傳統的教學方法加以克服,因此希望學生透過教育革新,能夠自己學以致用、靈活思考,專家提出了新的教育策略──「以問題為基礎的問題導向學習(Problem-based learning, PBL)」。不同於過去強調的教師導向,它改以學生為中心,進行小組學習,其學習是為了解決實際面臨的問題,並經由解決的過程得到學習成效。過程中強調學生的主動學習、批判思考、問題的解決能力。
背景
傳統教育以老師為中心,老師知道學生需要什麼、必須知道什麼,而給予預先編排的教材,按順序章節、步驟循序執行,又稱科目導向學習(Subject-based learning, SBL);而問題導向學習是學生自己發現問題,了解自己需要什麼、自己去解決並努力排除問題。
問題導向學習的教育策略與課程源於醫學教育為解決醫學課程內容過於抽象,學習者無法在學習後獲得立即有效的成果,以及課程重複性高、缺乏統整等問題,於1968年,加拿大醫藥學院的McMaster大學首先建立,之後引起共鳴廣為應用,在1991年全美已有100個以上的醫學院採用問題導向學習。國內醫學教育則於民國83年在台灣大學全面實施,民國88年陽明大學試辦以問題導向學習為中心的臨床診斷醫學暨實驗診斷學實驗課程及病理學新課程,目前在全台各醫學大學已廣泛使用。除醫學教育外,問題導向學習的教育策略目前亦廣泛使用在機械工程、社會工作、管理、商業會計、律師訓練、娛樂電玩等各領域。
定義
問題導向學習為一種教學模式,以學習者為主體,透過良好的教學設計,採用真實的問題情境引發學習動機,並利用小組學習的互動過程,進行成員間的知識交流,促使學習者將資訊整合成有效率、可行、統整的知識,當中須主動完成知識搜尋策略、臨床推理技巧、主動參與討論。
特色
問題導向學習的教學模式是多元化且無結構的,學生必須具備基本的專業知識,利用小組模式,每一小組人數以6到9人為佳,最好不超過10人。成員必須彼此分享知識與分擔責任,透過對話為主軸,解決現實中的問題,進行腦力激盪、不斷地思考與討論;教學者的角色則為催化者(coach or facilitator)。每次討論完,除了教學者外,同儕間也必須相互給予回饋,學習成效包含了同儕與教學者雙方面的所得。
問題導向學習與傳統教學的比較
問題導向學習的特色與優點如上述,包含:遭遇的問題屬於非結構式,較符合現實環境;實際生活情境學習的起點,可激發學習興趣;透過分析、討論,小組成員互相合作,提高學習成效;學生為主動學習者,教師為引導或協助者,可培養學生獨立自主的研究精神。相對的產生的缺點有:知識獲取較凌亂、實施過程帶來壓力、花費時間較多,學生易感不耐煩等。
傳統教育的特色與優點:知識架構完整、教學效率高、方便學生學習。缺點則有:填鴨式教學,學生無法活用知識,有利於應付考試,但缺乏實際情境的磨練;個別學習,多為競爭,缺乏團體合作與溝通;學生較被動、依賴性重,欠缺獨立解決問題的能力。根據上述兩教育模式之差異,整理於(表1)。
問題導向學習的目標
問題導向學習是學生經由多元的管道學習,直接獲取他們想要的事物,而依序解決與處理實際面臨的問題。學生被鼓勵討論與評估三個層面,也稱「PBL」:人口(Population),包含種族、公共衛生、流行病學等;生物學(Biological),包含基本的知識,如評估、診斷、治療、預防,還有生理解剖學、病生理學等;生活社交(Life),包含病人衛教、自我照顧、醫學倫理、社經地位、費用等。依據這三方面,學生主動提出問題,分配時間、來源等所須合作的各項目,並進行一系列的思考與推演。
教學者的角色
問題導向學習裡面的教學者扮演誘發與催化角色,而非是資料來源者或是課程老師,教學者是問題導向學習成功與否的重要關鍵人物。在問題導向學習的過程中,教學者必須創造能引起學習者學習動機之教學環境,一旦教學者確認環境設計完成後,教學者便要轉化其角色為催化者、教練、引導者、資源的提供者、共同學習者、與學習者一起探索意義的冒險家。有學者提出:「教學者是台下的誘發者、而非舞台上的主角。」這聽起來雖然容易,但大部分的教學成員須接受訓練以便在誘發學生時具有更高的效率與成效。教學者行為必須依循五大原則:風險性、開放性、參與性、經驗性、敏感性。風險性意味有些禁忌,如不能給予過多提示,整個學習過程仍須以學生為主軸;開放性是指整個討論過程中是開放性的、不受拘束,學生可以盡情發言,即使答案有錯,也有權力說出口與大家討論,當中若離題過遠,教學者才給予反問提示、使其回歸正題;參與性則指出教學者雖是催化者,但也是討論議題的一份子,並非只是台下休息不說話的人;經驗性是表示教學者須有一定的經驗,因撰寫教案時應妥善規劃每次討論的議題需涵蓋的層面,包含解剖、生理、評估與診斷、治療、社交、醫學倫理等,如此廣泛的範圍需要有經驗的教學者方能確實執行;敏感性是指教學者在整個討論過程中必須夠機靈,隨時監控與了解各學生的需求、表現及議題內容的正確性。
教學者需要促進組內的討論,幫助學生整合並給予回饋,須避免過多的提示或是提示不足,在提示時可針對情況提出下列這些問題:每個人都知道這個意義嗎?你們對於此問題的假設?下一步該如何去思考?對於這個問題還有誰要提出見解的?大家都認同嗎?……等。所以一個有效率的誘發者,並非給予直接的答案、而是引導學生走向正確的方向。一次成功的完整討論後,教學者針對每位學生應給予立即性的回饋,評分依據學生參與度與表現能力而定。
綜上所述,教學者必須催化整個問題解決的過程,指引、誘導並支持學習者的主動學習,而非單方面直接提供解決的方法,誠如中國諺語所言「給他魚吃,不如教他釣魚」。
學生的角色
學生是問題導向學習的中心,強調主動學習、對自己的學習負責任。小組內的每位學生需要共同合作來完成工作,學習過程中不斷的思維與討論比結果來得重要。每次討論後,學生必須給同儕回饋,包含蒐集參考文獻量的多寡與資料內容的信效度和正確性。
問題導向學習之學習模式
問題導向學習過程可分為五階段,依次為:1.問題分析階段:學習者分成小組並分派一位催化者,呈現問題,並產生初步之解決概念,進而確認出學習議題,2.資料蒐集階段:開始自我導向學習,學習者必須蒐集相關資料,3.綜合階段:學習者再聚會並對所獲得之資訊作評價,4.摘要階段:任務達成後將所學的作總結摘要,5.反思階段:學習者在檢視學習過程之後進行自我評鑑與同儕評鑑。因此,在問題導向學習之過程中,學習者必須評估所得之知識來源,而後分析應如何針對問題進行解決。
如何執行問題導向學習
執行分三步驟:第一步驟是問題的呈現,組內的學生們必須主動提出問題與大家合作討論,當中不斷進行腦力激盪、認知歷程的思維,討論結束後,紀錄者將整體問題做總結,學生們並分工合作找尋問題的答案。第二步驟是資料蒐集與分享,每位學生負責自己的範圍,利用參考書、網路、實證醫學等各管道查詢,再將所蒐集資訊口頭報告給同儕聽,並進行討論。第三步驟,在經過完整的討論後,小組將結果作最後的統整。
個案討論與執行範例
簡史:王太太是一位65歲的台灣人,經由她的女兒送來醫院求診,主訴為她的右側大腿外側、接近骨盆處會有劇痛而且影響到他日常生活的活動,視診上發現病人站立時兩側重量分布不均、X光發現關節間隙已變小,醫師診斷為右側髖部退化性關節炎,建議全人工髖節置換手術。
情境一 建議全人工髖節置換手術
此時學生們,必須開始小組提問與假說以下可能出現的問題:(依據PBL層面探討)
一、 人口(Population)層面
髖關節退化與種族、公共衛生、流行病學,年紀、職業、區域性(外國與國內的差異)等之間的關係。
二、 生物學(Biological)層面
包含評估、診斷、治療、預防、藥物治療,還有生理解剖學、病生理學等。評估與診斷是指個案之前的病史詢問、臨床表徵、相關併發症、是否合併其他高危險因子、適應症等。治療是術前的運動處方與事後需給予的治療。藥物治療則是在執行物理治療運動時須注意的相關藥物使用事項。
三、 生活社交(Life)層面
包含病人衛教、自我照顧、醫學倫理、社經地位、費用等。衛教是指病人是否回家要注意什麼動作及適合的運動有哪些。自我照顧是指了解自己的身體狀況、隨時注意該遵循的事項。醫學倫理包含開刀是否適合這個年紀的病人、疼痛指數是否會比開刀前低、若引起併發症是否會導致死亡等。社經地位為瞭解病人是否獨居、家庭生活模式、經濟能力,以便衡量開刀後,輔具及環境改造的需求性與可行性。
情境二 接受有骨泥、後外側全髖關節置換術
此時學生們,同樣進行小組提問與假說以下問題:(依據PBL層面探討)
一、人口(Population)層面
有骨泥無骨泥是否與年紀有差異?
二、生物學(Biological)層面
後外側方介入影響的軟組織有哪些?是否對於運動有絕對的禁忌或相對禁忌?有骨泥式與早期下床有關嗎?住院期間物理治療的目標為何?出院目標為何?全關節置換配件與年紀有關嗎?是否影響更多生物力學的方面?
三、生活社交(Life)層面
亦包含病人衛教、自我照顧、醫學倫理、社經地位、費用等。衛教是指病人回家後在轉位或上廁所時是否有須叮嚀的事項?如:避免髖關節屈曲大於90度以免過度內縮現象等。醫學倫理包含開刀完後病人可以走路的機率、再次跌倒的機率、疼痛再發生率為何。社經地位是指病人可以負擔的輔具及環境改造的能力為何,一個髖關節置換可以用多久等。
經由上述兩情境,小組內分工合作,將問題記錄下來並分配相關查詢的範圍。可上網或從專業期刊中查詢,也可在基礎的解剖、生理、肌動學、生物力學專書中查找答案,在診斷方面也能翻閱骨科臨床評估學等書籍或實證醫學相關文獻。經成員分工找尋答案後,進行小組討論以求獲致結論,當中若有疑惑,教學者可給予適當意見,讓討論得以完整。
問題導向學習的評量方式
以往的教育注重知識的背誦,且較為重視學生個人的表現,在評量時多採取紙筆測驗的方式進行。現在愈來愈重視生活化的學習,為避免評量導致教學方式的窄化,並因此扭曲學生的學習結果,故改採多元評量,由學生與教學者共同執行。問題導向學習的評量方式是給予一對一的回饋,在回饋單上可清楚看到回饋雙方的姓名,分數常以等級區分而非傳統的百分制,5分為最好、1分為待加強。
一、同儕間的回饋
包含同學報告問題的能力、分配工作時的配合度、參與小組的質量。
二、教學者的回饋
著重於學生的行為表現、提問技巧、是否對問題有深入性的了解、過程中的溝通技巧與報告的呈現等。總結上述,PBL不僅重視學生個人的表現,也重視團隊的表現,因此其評量便應區分為個人表現及團體表現兩部分。問題的性質及範圍不同時,評量的內容、方式及比例也應有所不同。
問題導向學習的成效
在問題導向學習中,解決問題只是過程,其最終用意在於使學生能由討論、分析、歸納、演繹、綜合過程中,創造出自己的答案。此項革新教學方式,其成效依據目前的評估研究報告指出:
1、在基本學理方面:早期接受問題導向教學的學生在紙筆測驗成績上比接受傳統教學者差。因為接受傳統教學的學生,在學習上著重應付考試的讀書方式,但較易遺忘,學習較被動,學習的深度和廣度較不足,因此,遇到新問題不易推理。反觀接受問題導向教學的學生,較少依靠背誦,較著重觀念的學習,在學習行為上較少使用共同筆記,較多看課本、雜誌及多利用圖書館,花費時間較長,故所學知識較不容易忘記。然而,近年來題目偏重於臨床邏輯思考而非單純背誦,問題導向學習法有略勝一籌趨勢。也有學者提出接受問題導向教學的學生,在國家證照檢定中通過率與往常的畢業生相較之下略有偏低,其教職員檢討通過率降低乃因國家檢定考試的考試重點較偏重於短期記憶之事實背誦,與其課程教導內容較不相符,因此測驗無法反映出畢業生的能力。在Albanese和Mitchell (1993) 的研究結果也發現問題導向學習的學習者較傳統教學的學習者在基礎科學領域較缺乏信心,且比傳統教學的學習者在傳統測驗上表現還差。因為對基礎科學的缺乏了解會對未來的學習產生影響,所以他們建議在關鍵的地方以演講的方式補充問題導向學習的課程。
2、在臨床實作上:接受問題導向教學的學生,在多數項目中,表現比接受傳統教學者佳。1996年Richards等人探討接受問題導向學習與傳統教學法在醫學系三年級學生的臨床表現能力之差異,結果發現接受問題導向學習比傳統教學法在臨床表現上有顯著的差異,在自我理解與獨立執行能力較傳統教學法來的顯著;臨床上涉獵範圍而言,無論是在真實的臨床知識、詢問病史與理學診斷、及組織架構與表達方面,皆問題導向學習組為佳。
3、在思考方面:接受問題導向學習教學的學生,理解力增強,然大都使用反向思考方式(backward reasoning),較少用正向思考方式(forward reasoning),作判斷時,較缺乏決斷力。Yalcin等人於2006年,研究短期內使用問題導向學習法,對於學生們的科學推理、思考、解決問題的及搜尋資料的能力之成效。研究族群分三組,第一組為入學時英文檢定優良組83人、第二組為英文檢定成績待加強組146人、第三組則為傳統教學組124人,經過實施一年評估成效,使用量表有Problem Solving Inventory、Scientific Thinking Skills Questionnaire、Conflict Resolution Scale。結果經一年的短期間訓練,無論是英文優秀或是待加強的問題導向學習組都比傳統教學組在思考邏輯、問題解決能力、獨立查詢資料的能力都來的好。
4、在學習環境方面:接受問題導向學習教學學生,一致認為此教學法,較有意義、具彈性、有情感氣氛、具教育性及學生互動性。此外,學者發現在學習壓力上,若習慣使用PBL後相較於傳統填鴨式教學法壓力來的少;而接受傳統教學者則認為在學習壓力上,兩者無差異。
5、在學習滿意度方面-:接受問題導向學習教學的學生,認為學習較忙碌與困難、時間耗費多且前兩個月常因不知如何提問、搜尋資料等,而感到焦慮與困擾,但整體而言有用;而接受傳統教學者,認為學習上較被動與沉悶。
6、在教師滿意度方面:教師投入問題導向學習教學的時間比傳統教學較多,這可能是在執行上,較令人擔心的問題。但因與小組學生常接觸,教師反較願接受問題導向學習教學方式,較有教學成就感。
整體而言,接受問題導向學習的學生,畢業後仍認為他們所接受的教學方式,比接受傳統教學方式為優,而指導實習的老師亦對接受問題導向學習學生,有較高的評價。
限制與挑戰
學者建議在關鍵的地方以演講方式補充問題導向學習的課程,以避免學生的基本學理知識欠缺。現在雖然已有很多理論指出問題導向學習的正面性,然而實際執行於物理治療的文獻尚處於初步施行,再加上課程設計、教學方法等研發,更加深了執行問題導向學習的難度。
結論
面對國際間瞬息萬變的情勢,如何提供更優質的學習是教學者與學生們所共同承擔的大任。總結上文,問題導向學習在精神上是以情境學習為基礎,由學習者個人努力與團隊合作產生新想法、新觀念,其整體優點有:培養自我終身學習的能力、增進老師與學生的關係、培養團隊合作與人際關係技巧、適應面對新的問題及不確定性、加強基礎與臨床醫學知識間的聯繫;缺點可能有:面對新教學的畏懼、老師與學生的適應問題、學習過程較花時間、教學成本較高、老師負擔增加等,應謹慎注意。
參考文獻
1. Johnson, S.M. & Finucane, P.M.. The emergence of problem-based learning in medical education. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2000;6(3): 281–291.
2. Yalcin BM, Karahan TF, Karadenizli D et al. Short-term Effects of Problem-based Learning Curriculum on Students’ Self-directed Skills Development. Croat Med J. 2006;47:491-8.
3. Saarinen-Rahiikat H, Binkley JM. Problem-Based Learning in Physical Therapy: A Review of the Literature and Overview of the McMaster University Experience. Physical Therapy 1998;78(2):195-211.
4. Foord-May L. A Faculty’s Experience in Changing Instructional Methods in a Professional Physical Therapist Education Program. Physical Therapy 2006;86(2):223-35.
5. Albanese, M.A. & Mitchell, S. Problem-based learning :A review of literature on its outcome and implementation issues. Academic Med. 1993;68(1), 52-81.
6. Dennis J. Problem-Based Learning in Online vs. Face-to-Face Environments. Education for Health 2003;16(2):198 – 209.
7. Richards BF, Ober P, Cariaga-Lo L et al. Ratings of student’s performances in a third-tear internal medicine clerkship: a compassion between problem-based and lecture-based curricula. Acad Med. 1996;71(2):187-9.
8. 洪榮昭。問題導向學習(PBL)的教學策略。教師天地 2004;128:45-8.

表一 比較問題導向學習與傳統教學





 
 




公會Logo下載

台灣物理治療所地圖

文字版