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如何經由運動重建肩峰下夾擠症候群病人的正常肩胛肱骨節律?
How to re-establish normal scapulohumeral rhythm by therapeutic exercises for subacrominal impingement patient?
作者: 高雄長庚醫院復健科物理治療師 康富傑
I. 肩峰下夾擠症候群：
肩峰下夾擠症候群（subacromial impingement syndrome）是肩膀最容易發生的問題，佔了肩膀疼痛的44〜65％。主要病因是夾擠到肱骨(humerus)上方以及肩峰(acromin)下方，與喙突肩峰韌帶(coracoacromial ligament)前下方之間空腔內的組織，使得空腔內的組織因為夾擠而發炎導致更嚴重的夾擠惡性循環的過程。
依其病因可以分為內在因素(例如: 過度使用、外傷而造成旋轉肌群的問題)與外在因素(例如:姿勢不良、肩胛骨或盂肱關節異常的動作機制、盂肱關節後側的關節囊太緊)。臨床上的常出現的症狀包含: 肩關節活動受限及疼痛弧(painful arc)等現象。當疼痛出現時將使得正常肩胛肱骨節律(scapulo-humeral rhythm)遭受影響，肱骨頭無法穩定的在肩盂腔(glenoid cavity)內移動，進而使得肩關節問題更加嚴重。
II. 肩胛肱骨節律：
正常的肩胛肱骨節律須由兩組力偶(force couple)相互配合才能達成。分別是: 盂肱關節力偶(force couple of glenohumeral joint)與肩胛骨力偶(force couple of scapular)。
(一)盂肱關節力偶依其穩定方向分為兩組，前後方向：肩胛下肌(subscapularis)與小圓肌(teres minor)、棘下肌(infraspinatus)；上下方向：棘上肌(supraspinatus)與小圓肌(teres minor)、棘下肌(infraspinatus)、肩胛下肌(subscapularis)。(圖一)
(圖一)盂肱關節力偶
冠狀平面：提供肱骨頭在上下方向的穩定：a. 在肱骨頭上方的肌肉： 三角肌、棘上肌b. 在肱股頭下方的肌肉：棘下肌、小圓肌、肩胛下肌
水平面：提供肱骨頭在前後方向的穩定：a. 在肱骨頭前方的肌肉： 肩胛下肌b. 在肱骨頭後方的肌肉： 棘下肌、小圓肌
(二)肩胛骨力偶依其穩定方向分為兩組，上下方向：上斜方肌(upper trapezius)與下斜方肌(lower trapezius)；左右方向：中斜方肌(middle trapezius)與前鋸肌(serratus anterior)。(圖二)
(圖二)肩胛骨力偶(Bagg ,Forrest 1986)
這兩組力偶須互相配合才能使肩關節正常的活動。(圖三)是整理肩關節在外展及內收時盂肱關節與肩胛骨所做的動作以及這兩組力偶所屬肌肉的表現。
(圖三) 肩胛肱骨節律(肩外展/內收)
盂肱關節活動 盂肱關節周圍肌肉活動 肩胛骨活動 肩胛骨周圍肌肉活 動
外展 三角肌/棘上肌起始收縮.(initiator) 向上旋轉向後傾斜 上斜方肌 下斜方肌 前鉅肌
肩胛下肌/棘下肌/小圓肌 提供肱骨頭向下穩定(depressor)
內收 闊背肌小圓肌胸大肌肩胛下肌,棘下肌大圓肌 穩定肱骨頭 向下旋轉下降(depression) 胸小肌菱形肌提肩胛肌
因此，在正常的肩胛肱骨節律下才能使肱骨穩定的在盂間腔(glenoid cavity)中移動不至於發生夾擠的現象。
III. 運動處方：
肩峰下夾擠症候群病人在疼痛狀況下會伴隨產生不正常的肩胛肱骨節律。因此, 重建適當的肩胛肱骨節律將是處理肩峰下夾擠症候群的首要課題。在運動方面主要分為下列幾個方向:
(一)重建適當活動度:
(1)重建盂肱關節活動度：
為了使肱骨在盂間腔中有足夠的的活動度，肩關節囊及肩關節周邊肌肉必須有適當的柔軟度(flexibility)。(圖四)
(圖四)重建盂肱關節活動(Kisner ,Colby 2002)
後側肩關節囊伸展運動:使肱骨頭在向後位移(posterior translation)方向能有適當的活動度
胸大/小肌伸展運動:避免因為胸大/小肌太過緊繃限制了在手上抬過程中肩胛骨無法有效率的做出向後傾斜(posterior tilt)
(2)重建肩胛骨活動度：
須使病人先了解肩胛骨的正中位置(neutral position)(圖五) 之後再練習肩胛骨的外展(protraction)、內收(retraction)、上抬(elevation)、下降(depression)以及向上旋轉(upward rotation)、向下旋轉(downward rotation)活動。(圖六)
(圖五)了解肩關節正中位置(Magarey ,Jones 2003)
在四點支撐(four-point kneeling)、上肢承重姿勢下練習肩胛骨控制在正中位置(neutral position)(a) 靜態下維持肩胛骨控制在正中位置。(b) 在左手抬起姿勢下維持右側肩胛骨控制在正中位置。(先讓病人知道肩胛骨的正中位置, 才可以在正確的位置下再去練肩胛骨活動)
(圖六)重建肩胛骨活動(Magarey ,Jones 2003)
使用PNF方式引領病人做出D1方向動作:depression/retraction component
使用PNF方式引領病人做出D1方向動作:elevation/protraction component
使用PNF方式引領病人做出D2方向動作:Depression/protraction
使用PNF方式引領病人做出D2方向動作：Elevation/retraction component
使用PNF方式引領病人做出肩胛骨向上旋轉動作
(二)重建適當肌力：
(1)盂肱關節周圍：
(i)訓練肩外轉肌群：
在肩膀開始抬高的動作時，肱骨頭會先有往上往前的移動，但是在運動的過程中肩峰下夾擠症候群病人，肱骨頭並沒有有效的產生往下往後的移動機制，而這個正是外轉肌力不足所造成，因此有效率的運動訓練來增加外轉肌力，為肩峰下夾擠症候群治療上重要的一環。(圖七)
(ii)訓練棘上肌：
棘上肌通過肩峰下空腔，當夾擠症候群時，最容易受影的肌肉是棘上肌。 棘上肌除了扮演抬高時起始（initiation）的角色之外，同時也是在90度時作為穩定的重要機制，所以如果棘上肌無力，會無法有一個正常起始的動作形式；此外在90度時沒有一個好的穩定度維持肱骨頭，會增加肩峰下夾擠症候群的發生機率。為了避免這個現象，有效率的運動訓練來增加棘上肌肌力也是治療上很重要的方式。(圖七)
(圖七) 棘上肌、外轉肌群肌力訓練(Reinold et al. 2004)
棘上肌:趴著水平外展100∘做最大外轉，會有最大自主等長收縮百分比，棘上肌（82％MVIC）。
外轉肌群:側躺外轉有最大自主等長收縮百分比，棘下肌（62％MVIC）和小圓肌（67％MVIC）。
(2)肩胛骨周圍：
(i)訓練前鉅肌：
前鉅肌是肩胛骨活動中主要的活動者及穩定者，在肩膀上抬的 過程中提持續穩定的收縮。(圖八、九)
(ii)訓練中斜方肌及下斜方肌：
在肩膀上抬的過程中若肩胛骨過度的向上旋轉將會影響到肩胛肱骨節律，因此中斜方肌及下斜方肌須有適當的肌力，適時提供離心方向收縮(eccentrically control)控制肩胛骨向上旋轉。(圖八、九)
(圖八)肩胛骨周圍肌肉EMG activity(Bagg ,Forrest 1986)
(D圖)前鉅肌在肩膀上抬的過程中穩定持續收縮(B.C圖)中/下斜方肌在肩膀上抬120度以後收縮情況大幅上升(提供離心收縮控制)
(圖九)肩胛骨周圍肌肉肌力訓練(Kisner ,Colby 2002)
前鉅肌肌力訓練方式:須引導病人做出肩胛骨外展(protraction)動作
中斜方肌肌力訓練方式:須引導病人做出肩胛骨內收(retraction)動作
下斜方肌肌力訓練方式須引導病人做出肩胛骨向下旋轉(downward rotation)動作
(3)神經肌肉控制訓練(neuro-muscular control training)
這一部份的訓練必須與重建活動度及重建肌力的運動處方同時進行，當病人的肩關節活動恢復到0~60度時就要練習0~60度的正常動作控制及肩胛肱骨節律 當恢復到0~90度就要練習0~90度的正常動作控制及肩胛肱骨節律. 在不引起疼痛的範圍下(pain-free range)，逐漸改善因疼痛而造成的不適當的動作控制。之後是將訓練的運動項目更符合病人的日常生活動作，更功能性。經由高度重覆性訓練方式，讓這個動作模式達到潛移默化的效果。
IV. 結論：
了解肩胛下夾擠症候群病人的病因，在疼痛逐漸緩解控制下，逐步經由適當運動處方重建正常的肩胛肱骨節律，將能改善此一問題。
V. 參考文獻：
(1) Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment.4th ed. USA :Elsevier Sciences 2002;207-236
(2) Kisner C. Colby L. A. Therapeutic exercise-Foundation and Techniques.4th ed. Philadelphia : F.A. Davis 2002;376-385
(3) Michener L.A.et al. Anatomical and Biomechanical Mechanisms of subacromial impingement Syndrome. Clin Biomech. 2003;79-369
(4) Magarey M.E. Jones M.A. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy, 2003;195-206
(5) Magarey M.E.Jones M.A. Specific evaluation of the function of force couple relevation for stabilization of the glenohumeral joint. 2003;247-253
(6) Magarey M.E.et al. EMG and strength correlates of selected shoulder muscles during rotations of the glenohumeral. Clin Biomech. 2000; 95-102
(7) Reinold M.M. et al. Electromyographic analysis of the rotator cuff and deltoid musculature during common shoulder external rotation exercises. J Orthop Sports Phys Ther.2004;385-394
(8) Bagg SD , Forrest WJ. Electromyographic study of the scapular rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med.1986;65
